Aufklärungsbogen - nicht gebärfähige Patientinnen

Aufklärungsbogen für 
nicht gebärfähige Patientinnen zum Therapiebeginn mit Thalidomid

Dieser Aufklärungsbogen muss für jede nicht gebärfähige Patientin vor Beginn ihrer Behandlung mit Thalidomid ausgefüllt werden. Der Bogen ist in der Krankenakte aufzubewahren, eine Kopie ist der Patientin auszuhändigen.

Ziel dieses Aufklärungsbogens ist der Schutz der Patientin, indem sichergestellt wird, dass die Patientin das Risiko der Teratogenität (fruchtschädigende Wirkung) und anderer mit der Einnahme von Thalidomid in Zusammenhang stehender Nebenwirkungen vollständig versteht und ausreichend darüber informiert ist.

Dieser Aufklärungsbogen ist kein Vertrag und entbindet niemanden von seiner / ihrer Verantwortung hinsichtlich der sicheren Anwendung von Thalidomid und der Verhinderung einer Schädigung ungeborener Kinder.

Warnhinweis

Schwere lebensbedrohliche Missbildungen:
Wird Thalidomid während einer Schwangerschaft eingenommen, kann es zu schweren Missbildungen oder zum Tod des ungeborenen Kindes führen.

Angaben zur Patientin

Vorname		
Nachname		
Geburtsdatum		
Datum der Aufklärung		

Aufklärungsbogen - nicht gebärfähige Patientinnen

Bestätigung der Patientin

Bitte lesen Sie den folgenden Text sorgfältig durch und bestätigen Sie anhand Ihres Namenskürzels in dem dafür vorgesehenen Feld, dass Sie der jeweiligen Aussage zustimmen.

	Namenskürzel	

Ich weiß, dass ich mir verschriebene thalidomidhaltige Arzneimittel an keine andere Person weitergeben darf.

Ich weiß, dass ich während der Behandlung mit Thalidomid und in der Woche nach Abschluss der Behandlung kein Blut spenden darf, um schwangere Frauen und deren ungeborene Kinder, die dieses Blut erhalten könnten, nicht zu gefährden.

Ich verpflichte mich, nach Abschluss meiner Behandlung alle nicht verwendeten thalidomidhaltigen Arzneimittel umgehend an meine Apotheke zurückzugeben.

Ich habe die Thalidomid-Informationsbroschüre für Patienten gelesen und verstehe deren Inhalt, einschließlich der Informationen über andere mögliche gesundheitliche Probleme (Nebenwirkungen), die durch die Einnahme von Thalidomid verursacht werden können.

Bestätigung der Patientin

Mit meiner Unterschrift erkläre ich, dass

a)	ich diesen Aufklärungsbogen gelesen, insbesondere die mit einer Einnahme von Thalidomid verbundenen Risiken verstanden habe und die im Rahmen einer Therapie mit Thalidomid notwendigen Vorsichtsmaßnahmen akzeptiere,

bzw.

b)	mir dieser Aufklärungsbogen, insbesondere die mit einer Einnahme von 
Thalidomid verbundenen Risiken von meiner Ärztin/meinem Arzt erläutert wurden, ich diese Erläuterungen verstanden habe und die im Rahmen einer Therapie mit Thalidomid notwendigen Vorsichtsmaßnahmen akzeptiere.

Ich werde die Anforderungen des Schwangerschafts-Präventionsprogramms einhalten und stimme der Einleitung der Behandlung mit Thalidomid durch meine Ärztin/meinen Arzt zu.

	
Datum			Unterschrift der Patientin

Aufklärungsbogen - nicht gebärfähige Patientinnen

Bestätigung der verschreibenden Ärztin/des verschreibenden Arztes

Ich habe der oben genannten Patientin die Art, den Zweck und die Risiken der Behandlung mit Thalidomid, insbesondere die Risiken für gebärfähige Frauen, vollständig erklärt und den Eindruck gewonnen, dass sie den Inhalt dieses Aufklärungsbogens verstanden hat. Ich werde alle meine Verpflichtungen und Verantwortlichkeiten, die ich als Ärztin/Arzt bei der Verordnung von Thalidomid habe, erfüllen.

Angaben zur verschreibenden Ärztin/zum verschreibenden Arzt

Vorname		
Nachname		

	
Datum			Unterschrift der Ärztin/des Arztes