Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
- Bundesopiumstelle -
Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3
53175 Bonn

Erst-Anforderung von Betäubungsmittelanforderungsscheinen
Ausgefülltes Formular einschl. Anlagen im Original auf dem Postweg an nebenstehende Adresse senden.
Für Vermerke der Bundesopiumstelle:

Name, ggf. Geburtsname	Vorname (Rufname)	Titel	Geburtsdatum Name des Krankenhauses/Rettungsdienstes/Hospizes/der Tierklinik/SAPV-Einrichtung
Name der Abteilung des Krankenhauses bzw. der Tierklinik

Straße, Hausnummer (Lieferanschrift)

PLZ	Ort

Tel.-Nr. der Einrichtung
Ich bin aufgrund meiner Approbation berechtigt als

E-Mail-Adresse

 Ärztin/Arzt	 Zahnärztin/Zahnarzt		Tierärztin/Tierarzt	zu praktizieren.

Fachrichtung bzw. Gebietsbezeichnung (falls vorhanden)
 Ich leite das oben bezeichnete Krankenhaus / die oben bezeichnete Tierklinik.	 kommissarisch
 Ich leite die Abteilung 		 des oben bezeichneten Krankenhauses / der oben bezeichneten Tierklinik.	 kommissarisch
 Ich bin leitende Ärztin / leitender Arzt einer Belegabteilung / Belegstation des o.a. Krankenhauses.  Ich bin beauftragte Ärztin / bin beauftragter Arzt des oben bezeichneten Rettungsdienstes
 Ich bin beauftragte Ärztin / bin beauftragter Arzt der oben bezeichneten Einrichtung der SAPV (§ 5d BtMVV) / des Hospizes
 Für dieses Krankenhaus / diese Abteilung / diesen Rettungsdienst / diese Einrichtung der SAPV / dieses Hospiz wurden bereits Betäubungsmittelanforderungsscheine angefordert
von 		 Name und Vorname der Vorgängerin / des Vorgängers.
Diesem Antrag sind beigefügt:
1.	Eine Kopie der Approbationsurkunde und
2.	die Bescheinigung der Beauftragung durch den Träger der Einrichtung auf Seite 2.

Datum	Eigenhändige ungekürzte Unterschrift der Ärztin / des Arztes (dient als Unterschriftsprobe für künftige Anforderungen)

Bescheinigung des Trägers der Einrichtung

Name des Krankenhauses/Rettungsdienstes/Hospizes/der Tierklinik/ Einrichtung der SAPV Straße, Hausnummer
PLZ	Ort

bestätigt, dass	 Frau  Herr

Name, ggf. Geburtsname	Vorname (Rufname)	Titel
 das oben bezeichnete Krankenhaus / die oben bezeichnete Tierklinik  leitet /  kommissarisch leitet  die Abteilung/Klinik 	
 leitet /  kommissarisch leitet

Die BtM-Anforderungsscheine werden nur an Ärzte, Zahnärzte bzw. Tierärzte, die ein Krankenhaus oder eine Krankenhausabteilung leiten, ausgegeben. Diese können die BtM-Anforderungsscheine den Leitern von Teileinheiten ihres Organisationsbereichs (z.B. Stationen/Sektionen/Fachbereiche) zur Verfügung stellen. Über die Weitergabe ist intern ein Nachweis zu führen. (§10 BtMVV/Anmerkungen/Abs. 2.3)

bzw. (nur ankreuzen, wenn oben nichtzutreffend)

 leitende Ärztin / leitender Arzt einer Belegabteilung / Belegstation des o.a. Krankenhauses ist.  beauftragte Ärztin / beauftragter Arzt des oben bezeichneten Rettungsdienstes ist.
 beauftragte Ärztin / beauftragter Arzt der Einrichtung der SAPV / des Hospizes ist.

In Einrichtungen der SAPV ohne Trägerschaft ist dem Erst-Anforderungsantrag und der Kopie der Approbationsurkunde zusätzlich die Kopie des Schreibens der KBV über die Vergabe einer SAPV-spezifischen Betriebsstätten-Nummer beizufügen.

Eine Versorgung entsprechend den apothekenrechtlichen Regelungen durch eine  öffentliche Apotheke
 Krankenhausapotheke liegt vor.

Datum	Unterschrift und Funktionsbezeichnung des Unterschreibenden Stempel der Personalverwaltung oder Geschäftsführung
des Krankenhauses / des Trägers der Einrichtung