Für Vermerke der Bundesopiumstelle:

Erst-Anforderung von Betäubungsmittelrezepten für ambulante Verschreibungen:
(zur Vorlage in öffentlichen Apotheken) Formular ausgefüllt zu senden an:
Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
- Bundesopiumstelle -
Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3
53175 Bonn

Name, ggf. Geburtsname	Vorname (Rufname)	Titel	Geburtsdatum Straße, Hausnummer (Lieferanschrift für die BtM-Rezepte)
Ergänzung zur Lieferanschrift (z.B. Krankenhaus, MVZ, Ambulanz, in Praxis Dr. … oder Privat) Fachrichtung bzw. Gebietsbezeichnung (z.B. Innere Medizin, Allgemeinmedizin, Chirurgie) PLZ	Ort
Tel.-Nr.	E-Mail-Adresse

Ich bin aufgrund meiner Approbation berechtigt als
	Ärztin/Arzt		Zahnärztin/Zahnarzt
zu praktizieren.

Tierarzt/Tierärztin

Diesem Antrag ist beigefügt:
Eine amtlich beglaubigte Kopie der Approbationsurkunde
(Beglaubigungsdatum nicht älter als 3 Monate)
Erläuterungen bzw. Hinweise: Zur amtlichen Beglaubigung der Approbationsurkunden sind, laut Verwaltungsverfahrensgesetz der Bundesländer, in der Regel die Gemeindeverwaltungen, die Landkreise und die unteren Verwaltungsbehörden (z.B. Ortsbürgermeister und Ortsvorsteher, Stadt- und Kreisverwaltungen sowie Gerichte und Notare) berechtigt. Ebenfalls wird eine Beglaubigung der Approbationsurkunde von der zuständigen siegelführenden Ärztekammer (z.B. Landesärztekammer) von der Bundesopiumstelle anerkannt.
Wichtig ist, dass die Beglaubigung das Dienst-Siegel der Behörde, die Unterschrift des Beglaubigenden sowie Ort und Datum aufweist.

Datum	Eigenhändige ungekürzte Unterschrift der Ärztin / des Arztes (dient als Unterschriftsprobe für künftige Anforderungen)

Stand: 06.03.2024