Betäubungsmittel-Außenhandelsverordnung – BtMAHV -	
		Eingangsstempel			
Bundesinstitut für Arzneimittel
und Medizinprodukte

Bundesopiumstelle
Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3
D-53175 Bonn	

1	Name oder Firma und Anschrift des Einführers: (§ 1 Abs. 2 Nr. 1 BtMAHV)
(Die Angabe von Postfächern ist nicht zulässig!)	
	     	     		
		BtM-Nummer
oder
MedCan-Nummer		
2	Name oder Firma und Anschrift des ausländischen Ausführers: (§ 1 Abs. 2 Nr. 2 BtMAHV) 
(Die Angabe von Postfächern ist nicht zulässig!)	 3	
	     		     		
		BtM-Nummer des Ausfuhrlandes
     	
			Ausfuhrland		
4	Maßeinh.	Bezeichnung der Betäubungsmittel bzw. des Medizinal-Cannabis	
Pharmazentralnummer		Anzahl		Packungsgröße	kg/g/mg/St	(§ 1 Abs. 2 Nr. 3 BtMAHV)	
     		     	X	    				     		
										
     		     	X	    				     		
										
     		     	X	    				     		
										
     		     	X	    				     		
										
     		     	X	    				     		
										
5	Vorgesehener Beförderungsweg sowie Namen und Anschriften der Beförderer: (§ 1 Abs. 2 Nr. 4 BtMAHV)	
	     	
6a	EU-Warenverkehr (§ 1 Abs. 2 Nr. 5b BtMAHV)	  (Ggf. hier ankreuzen - Es entfällt somit die Angabe zu 6b)	
6b	Bezeichnung und Anschrift der abfertigenden Zollstelle: (§ 1 Abs. 2 Nr. 5a BtMAHV)	
	     	
7	Sofern die Betäubungsmittel unter zollamtlicher Überwachung gelagert werden sollen, Bezeichnung und Anschrift des Lagers sowie Name und Anschrift des Lagerhalters oder Lagerinhabers: (§ 1 Abs. 2 Nr. 6 BtMAHV)	
	     	

	     
	Ort, Datum	Unterschrift des Antragstellers

8	Bemerkungen:  (z.B. Name des/r zuständigen Sachbearbeiters/in und Rufnummer)	
	     	

Die Nummern 9 bis 12 sind nur bei der Einfuhranzeige auszufüllen!

9	Abweichungen der tatsächlichen Einfuhr gegenüber dem Einfuhrantrag	
	     	
10	Nummer und Datum der Einfuhrgenehmigung	
	     	
11	Einfuhrdatum	
	     	

	     
	Ort, Datum	Unterschrift

12	Bemerkungen:  (z.B. Name des/r zuständigen Sachbearbeiters/in und Rufnummer)