An das 
Bundesinstitut für Arzneimittel
und Medizinprodukte
- Bundesopiumstelle / Substitutionsregister -
Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3
53175 Bonn

*)	Angaben zum Konsiliararzt unter 1.b sind erforderlich, sofern der substituierende Arzt nicht die Mindestanforderungen an die suchtmedizinische Qualifikation erfüllt.
**)	Der Patientencode setzt sich wie folgt zusammen: 
1. und 2. Stelle: erster und zweiter Buchstabe des ersten Vornamens
3. und 4. Stelle: erster und zweiter Buchstabe des Familiennamens
Titel wie "Dr." und Namenszusätze wie "von", "de", "van de" etc. sind nicht einzusetzen (Bsp.: Dr. von Schwanstein)
5. Stelle: Geschlecht ("F" für weiblich, "M" für männlich)
6. bis 8. Stelle: jeweils letzte Ziffer von Geburtstag, -monat und -jahr (Bsp. 16.07.1968).
Bitte für Patientencode Großbuchstaben verwenden (Ausnahme "ß") und Umlaute Ä, Ö, Ü ebenso eintragen.
***)	Wirkstoffbezeichnungen: Buprenorphin, Levomethadon, Methadon, Morphin, Codein, Dihydrocodein oder Diamorphin. 
Weitere Informationen zum Meldeverfahren: unter www.bfarm.de im Abschnitt „Bundesopiumstelle“ / „Substitutionsregister“.	

Meldung an das Substitutionsregister
gemäß § 5b Absatz 2 Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV)

1.a  Angaben zum substituierenden Arzt		1.b  ggf. Angaben zum Konsiliararzt *)	
					
     	     		     	     	
Name des substituierenden Arztes	Titel		Name des Konsiliararztes	Titel	
     	     		     	     	
Vorname des substituierenden Arztes	Geburtsdatum		Vorname des Konsiliararztes	Geburtsdatum	
     		     	
ggf. Name der Klinik, Einrichtung usw.		ggf. Name der Klinik, Einrichtung usw.	
     		     	
Straße und Hausnummer (der Praxis, Klinik usw.)		Straße und Hausnummer (der Praxis, Klinik usw.)	
     		     	
Postleitzahl und Ort		Postleitzahl und Ort	
     		     	
Telefonnummer		Telefonnummer	

 	 	 	 	 	 	 		 	 	 	 	 	 	 	
BtM-Nummer des substituierenden Arztes	BtM-Nummer des Konsiliararztes

2. Anmeldung

Patientencode **)	Datum 1. Anwendung Subst.mittel	Art des Substitutionsmittels ***)	
	Vorn.	Nachn.	G.	Geb-Ziff.			Tag	Monat	Jahr			
	 	 	 	 	 	 	 	 			 	 	 	 	 	 	 	 		     		

3. Abmeldung

Patientencode **)	Datum letzte Anwendung Subst.mittel		
	Vorn.	Nachn.	G.	Geb-Ziff.			Tag	Monat	Jahr			
	 	 	 	 	 	 	 	 			 	 	 	 	 	 	 	 			

4. Sonstige Anmerkungen des Arztes:      

     					
Datum	/	Unterschrift des substituierenden Arztes 	/	Arztstempel des substituierenden Arztes