An das 
Bundesinstitut für Arzneimittel
und Medizinprodukte
- Bundesopiumstelle / Substitutionsregister -
Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3
53175 Bonn

*)	Angaben unter 1.b (Konsiliarärztin/arzt) sind erforderlich, sofern die/der subst. Ärztin/Arzt nicht die Mindest-anforderungen an die suchtmedizinische Qualifikation erfüllt.
**)	Der Patientencode setzt sich wie folgt zusammen: 
1. und 2. Stelle: erster und zweiter Buchstabe des ersten Vornamens
3. und 4. Stelle: erster und zweiter Buchstabe des Familiennamens
Titel wie "Dr." und Namenszusätze wie "von", "de", "van de" etc. sind nicht einzusetzen (Bsp.: Dr. von Schwanstein)
5. Stelle: Geschlecht ("F" für weiblich, "M" für männlich)
6. bis 8. Stelle: jeweils letzte Ziffer von Geburtstag, -monat und -jahr (Bsp. 16.07.1968).
Bitte für Patientencode Großbuchstaben verwenden (Ausnahme "ß") und Umlaute Ä, Ö, Ü ebenso eintragen.
***)	Wirkstoffbezeichnungen: Buprenorphin, Levomethadon, Methadon, Morphin, Codein, Dihydrocodein oder Diamorphin. 
Weitere Informationen zum Meldeverfahren: unter www.bfarm.de im Abschnitt „Bundesopiumstelle“ / „Substitutionsregister“.	

Meldung an das Substitutionsregister
gemäß § 5b Absatz 2 Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV)

1.a  Substituierende/r Ärztin/Arzt		1.b  ggf. Konsiliarärztin/Konsiliararzt *)	
					
     	     		     	     	
Name der/des subst. Ärztin/Arztes	Titel		Name der/des Konsiliarärztin/-arztes	Titel	
     	     		     	     	
Vorname der/des subst. Ärztin/Arztes	Geburtsdatum		Vorname der/des Konsil.ärztin/-arztes	Geburtsdatum	
     		     	
ggf. Name der Klinik, Einrichtung usw.		ggf. Name der Klinik, Einrichtung usw.	
     		     	
Straße und Hausnummer (der Praxis, Klinik usw.)		Straße und Hausnummer (der Praxis, Klinik usw.)	
     		     	
Postleitzahl und Ort		Postleitzahl und Ort	
     		     	
Telefonnummer		Telefonnummer	

 	 	 	 	 	 	 		 	 	 	 	 	 	 	
BtM-Nummer der/des subst. Ärztin/Arztes	BtM-Nummer der/des Konsil.ärztin/-arztes

2. Anmeldung

Patientencode **)	Datum 1. Anwendung Subst.mittel	Art des Substitutionsmittels ***)	
	Vorn.	Nachn.	G.	Geb-Ziff.			Tag	Monat	Jahr			
	 	 	 	 	 	 	 	 			 	 	 	 	 	 	 	 		     		

3. Abmeldung

Patientencode **)	Datum letzte Anwendung Subst.mittel		
	Vorn.	Nachn.	G.	Geb-Ziff.			Tag	Monat	Jahr			
	 	 	 	 	 	 	 	 			 	 	 	 	 	 	 	 			

4. Sonstige Anmerkungen der/des subst. Ärztin/Arztes:      

     					
Datum	/	Unterschrift der/des subst. Ärztin/Arztes 	/	Arztstempel der/des subst. Ärztin/Arztes