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Luftembolien durch Kontrastmittelinjektoren

Referenz-Nr.: 2198/04

Das BfArM erhielt 2 Meldungen über Todesfälle, die durch Luftembolien bei der Anwendung von Kontrastmittelinjektoren auf Spritzenbasis ausgelöst wurden. Ursache war jeweils eine Fehlbedienung, die zur Injektion größerer Luftmengen in den Patienten führte. Im ersten Fall hatte der Anwender nach der Übergabe nicht den ordnungsgemäßen Füllzustand der Spritze geprüft, in einem anderen Fall erfolgte die Entlüftung des Systems vorschriftswidrig bei angeschlossenem Patienten.

Weitere Vorkommnisse außerhalb Deutschlands im Zusammenhang mit Luftembolien sind über die einschlägige Datenbank der FDA bekannt. Die Hersteller weisen in ihren Gebrauchsanleitungen auf eine erforderliche Prüfung der Luftfreiheit nach Befüllung und Entlüftung des gesamten Systems hin. Soweit beim BfArM bekannt, besitzen die meisten auf dem Weltmarkt befindlichen Spritzeninjektoren keine oder nur eingeschränkt wirksame Luftdetektoren. Die genaue Befolgung der Bedienvorschriften wird von den Herstellern als primäre Sicherheitsmaßnahme beschrieben.

Bei etwaigen Rückfragen wenden Sie sich bitte an:

Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
Abteilung Medizinprodukte
Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3
53175 Bonn

Telefon: +49 (0)228 99 307-5306 (Aktive Medizinprodukte und In-vitro-Diagnostika)
Telefax: +49 (0)228 99 307-5300
E-Mail: mp-vigilanz@bfarm.de

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