15.08.2023
Ort:
Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM), Bonn
Teilnehmende:
Der Vorsitzende
Sachverständige des Ausschusses für Verschreibungspflicht
Vertreterinnen/Vertreter des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG)
Vertreterinnen/Vertreter des BfArM
Hinweis:
Der Ausschuss unabhängiger Sachverständiger nach § 53 Absatz 2 AMG berät das BMG im Hinblick auf Fragen zur Verschreibungspflicht von Arzneimitteln und gibt hierzu fachliche Empfehlungen ab. Mit diesen Ausschussempfehlungen wird der – in jedem Einzelfall erforderlichen – Entscheidung des jeweils zuständigen Bundesministeriums nicht vorgegriffen. Änderungen der Arzneimittelverschreibungsverordnung (AMVV) erfolgen durch Rechtsverordnungen des BMG; diese Verordnungen bedürfen der Zustimmung des Bundesrates.
Der Vorsitzende begrüßt die Anwesenden und stellt fest, dass bei einem Ausschussmitglied ein Interessenkonflikt im Zusammenhang mit dem Tagesordnungspunkt 3 – Zubereitung aus Azelastin und Fluticasonpropionat – besteht. Das Mitglied wird darauf hin von der Beratung und Beschlussfassung zu diesem TOP ausgeschlossen. Ferner wird die Beschlussfähigkeit des Gremiums festgestellt.
Die Tagesordnung wird ohne Änderungen angenommen.
Zunächst trägt der Antragsteller vor. Anschließend beantwortet er die an ihn gerichteten Fragen:
Ein Ausschussmitglied fragt, warum der OTC1 -Switch nur für die schwere allergische Rhinitis (AR) beantragt wurde, die betreffenden Arzneimittel aber auch für die mittelschwere Form zugelassen seien. Der Antragsteller antwortet, dass es für die Kombination Arzneimittel mit verschiedenen Indikationen gibt. Die Arzneimittel, die auch die Behandlung der mittelschweren Rhinitis umfassen, wären nur für eine Second-Line-Therapie zugelassen, die sich weniger für einen OTC-Switch eignen würde.
Ein anderes Ausschussmitglied fragt nach der Häufigkeit der Selbstbeurteilung des Schweregrades der Rhinitis, die anhand der Beantwortung von vier Fragen durch die Patienten erfolgen soll. Der Antragsteller führt aus, dass diese Selbstbeurteilung möglichst bei jeder erneuten Abgabe des Arzneimittels erfolgen sollte. Sofern hier eine Fehleinschätzung vorliegen sollte, wäre dies unter Sicherheitsaspekten unproblematisch. Zudem würde die primäre Anwendung – entsprechend der beantragten AMVV-Position – auf einer ärztlichen Erstdiagnose beruhen.
Das BfArM merkt an, dass in der angeführten Publikation von Price et al.2 viele Patienten mehr als ein Therapeutikum wegen der okulären allergischen Symptome verwendet hätten und fragt, ob Daten vorliegen, welchen Anteil der Patienten das betrifft. Der Antragsteller antwortet, dass genaue Zahlen ad hoc nicht zur Verfügung stünden, die Kombination würde aber auch okuläre Symptome verbessern.
Ein Ausschussmitglied fragt, ob Zahlen zum Anteil der Patienten mit einer schweren Verlaufsform der AR vorliegen. Der Antragsteller erklärt, dass konkrete Zahlen ad hoc nicht benannt werden könnten, dass aber der Großteil der Patienten eine schwere Form hätte.
Da keine weiteren Fragen bestehen, verlässt der Antragsteller den Sitzungsraum.
Das BfArM eröffnet die weitere Diskussion zu dem TOP mit einer Präsentation.
Ein Ausschussmitglied merkt an, dass entsprechend der Spontanerfassungsdaten der Anteil der schwerwiegenden Nebenwirkungen bei der Kombination geringer sei als bei einer Fluticason-Monotherapie. Das Ausschussmitglied äußert weiter, dass die Fokussierung auf die schwere allergische Rhinitis für einen OTC-Switch nicht zielführend sei, die mittelschwere Rhinitis sollte mit Bezug auf die entsprechend zugelassenen Arzneimittel ebenfalls einbezogen werden. Das BfArM führt aus, dass der Antrag sich explizit auf die Indikation der schweren Rhinitis richtet und auch so seitens der Firma präsentiert wurde. Zudem umfasst die Indikation der Arzneimittel, die auch für die mittelschwere Form vorgesehen sind, weitere Vorgaben (u.a. keine Erstlinientherapie), die dann Berücksichtigung finden müssten.
Ein anderes Ausschussmitglied führt aus, dass dem BfArM einerseits gefolgt werden könne, dass die Freistellung für eine Zubereitung, die explizit für schwere Erkrankungsfälle vorgesehen ist, problematisch erscheint. Andererseits werde hier der Schweregrad durch die subjektive Wahrnehmung bestimmt, wodurch eine besondere Situation bestehe.
Zwei Ausschussmitglieder merken an, dass die Berücksichtigung der formalen Stadieneinteilung der AR im Rahmen des OTC-Switches schwierig sei. Diese Einteilung beruhe auf rein subjektiven Kriterien. Letztlich ginge es um Patienten, die ihre Beschwerden als lästig bzw. belastend und einschränkend empfinden und daher eine medikamentöse Behandlung zur Symptomlinderung vornehmen möchten.
Im weiteren Verlauf wird erneut über die Frage einer möglichen Positionsformulierung für die AMVV diskutiert. Angemerkt wird u.a., dass die Texte der Zulassung für einen OTC-Switch problematisch seien. Basierend auf entsprechenden Studiendaten sollte hier eine Änderung der Zulassung ohne Beschränkung auf die schwere Form der AR angestrebt werden, die dann für einen OTC-Switch geeigneter erscheint. Letztlich wird festgehalten, dass basierend auf der bestehenden Zulassung die vom BfArM vorgeschlagene Formulierung zur Abstimmung gestellt wird.
Ein Ausschussmitglied merkt an, dass Ärzte im Sinne einer Stufentherapie behandeln würden. Ein Kombinationspräparat würde hier nicht als primäre Therapie eingesetzt werden.
Da es keine weiteren Fragen oder Anmerkungen gibt, bittet der Vorsitzende um Abstimmung.
Abstimmung:
Der Antrag auf Entlassung aus der Verschreibungspflicht für die Zubereitung aus Azelastin und Fluticasonpropionat zur nasalen Anwendung fand im Sachverständigen-Ausschuss nicht die erforderliche Mehrheit der anwesenden Stimmberechtigten.
1 OTC = over the counter
2 Price et al: The hidden burden of adult allergic rhinitis: UK healthcare resource utilisation survey. Clin Transl Allergy (2015)
Zunächst trägt der Antragsteller vor. Anschließend beantwortet er die von den Ausschussmitgliedern an ihn gerichteten Fragen:
Ein Ausschussmitglied möchte Auskunft, warum eine vom Antragsteller durchgeführte Beobachtungsstudie zwar in EudraCT3 registriert, aber nach Abschluss nicht publiziert wurde. Der Antragsteller erklärt, dass dies erst nach Erlangung eines OTC-Status in Europa erfolgen würde.
Ein anderes Ausschussmitglied erwähnt, dass es sich bei der erektilen Dysfunktion (ED) im Regelfall um eine chronische Erkrankung handelt und fragt nach, warum der Antragsteller hier nicht von einer Langzeitanwendung der entsprechenden Präparate ausgehe. Der Antragsteller antwortet, dass es nur um eine gelegentliche, situative Anwendung ginge.
Ein weiteres Ausschussmitglied merkt an, dass Patienten häufig ihre Medikation nicht genau kennen würden und fragt, wie diese dann den vom Antragsteller vorgeschlagenen Fragebogen korrekt beantworten sollten. Der Antragsteller antwortet, dass eine Beobachtungsstudie zum Fragebogen ergeben hätte, dass die Patienten diesen sehr sorgfältig ausfüllen würden. Wichtig sei eine adäquate Listung der entscheidenden Arzneimittel im Fragebogen.
Ein Ausschussmitglied fragt, ob es belastbare Daten dafür gibt, dass durch eine Freistellung von PDE5-Inhibitoren von der Verschreibungspflicht der Handel mit gefälschten Produkten im Internet reduziert wird. Der Antragsteller stellt dar, dass das aus seiner Sicht kaum vorstellbar sei, weil der Bezug über das Internet nicht registriert werden würde.
Ein anderes Ausschussmitglied möchte wissen, ob die Patienten beim Erwerb jeder neuen Packung erneut den Fragebogen ausfüllen sollten. Der Antragsteller antwortet, dass dies der Eigenverantwortung der Anwender obliege. Es sei vorgesehen, den Fragebogen jeder Packung beizufügen, zusätzlich sei er im Internet abrufbar und könnte auch in Apotheken vorrätig sein.
Das BfArM weist darauf hin, dass der vorgeschlagene Fragebogen regulatorische Fragen aufwerfe und angestrebte Festlegungen dazu fraglich umsetzbar seien.
Da keine weiteren Fragen bestehen, verlässt der Antragsteller den Sitzungsraum.
Das BfArM eröffnet die weitere Diskussion zu dem TOP mit einer Präsentation.
Ein Ausschussmitglied bittet um Auskunft, warum das BfArM in seiner Stellungnahme keine Empfehlung abgegeben habe. Der Vorsitzende erläutert, dass die jetzige Stellungnahme im Kontext der Stellungnahme zu Sildenafil 50 mg aus dem Jahr 2022 zu sehen sei. Jetzt seien aber mit dem Thema „illegale Beschaffung“ und dadurch möglicherweise verursachte Patientengefährdungen Aspekte vorhanden, die so bisher nicht Gegenstand von Beratungen im Ausschuss waren. Es gäbe diesbezüglich keine Präzedenzfälle. Das BfArM wolle daher einer Gewichtung und offenen Diskussion im Ausschuss nicht vorgreifen. Das BMG fügt hinzu, dass der politische Blick auf die Patientensicherheit breit sei und auch Themen wie illegale Beschaffung und daraus resultierende Risiken mitberücksichtige.
Aus Sicht eines Ausschussmitgliedes erfordere die Therapie mit Sildenafil eine ärztliche Diagnostik und Therapieentscheidung. Die ED sei oft ein Vorbote für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und mit vielen anderen Störungen assoziiert.
Ein anderes Ausschussmitglied äußert, dass die einzige zielführende Maßnahme zur Bekämpfung des illegalen Handels der Ausschluss des Versandhandels für diese Produkte wie bei der „Pille danach“4 sei. Zudem würde ein Wegfall der Verschreibungspflicht auch einen Wegfall der securPharm5 - Kennzeichnung als fälschungssicherem Merkmal bedeuten, da diese nur für verschreibungspflichtige Arzneimittel gelte. Auch dies würde nicht zu einer Eindämmung führen, da diese Prüfinstanz fehlen würde. Des Weiteren spiele für den illegalen Handel der Preis der Präparate eine entscheidende Rolle. In Deutschland seien aber zugelassene, verschreibungspflichtige Sildenafilpräparate preiswert verfügbar.
Ein weiteres Ausschussmitglied äußert ebenfalls, dass eine ärztliche Verordnung erforderlich sei. Die jetzige Diskussion zu der geringeren Dosis von 25 mg im Vergleich zur Diskussion im Januar 2022 zu 50 mg sei zudem nicht zielführend, da die Regeldosis 50 mg sei. Dieser Fakt sei allgemein bekannt. Ein anderes Ausschussmitglied merkt hierzu an, dass (auch) für die 25 mg-Dosis die Wirksamkeit gut belegt sei.
Ein Ausschussmitglied führt aus, dass auch der Aspekt der Off-Label-Anwendung zu beachten sei. Es gäbe belastbare Beobachtungsstudien u. a. aus Ägypten und Argentinien, dass insbesondere junge Männer zu einem großen Anteil die Substanz erwerben, um deren Wirkung auszuprobieren und/oder potenzmindernde Effekte von anderen Substanzen, z.B. Partydrogen, zu kompensieren. Derartige Anwendungen würden auch nach der Switch-Guideline6, Punkt 2.1 „known incorrect use“ gegen einen OTC-Status sprechen.
Ein weiteres Ausschussmitglied erwähnt, dass in einigen anderen Ländern bereits ein OTC-Switch vollzogen worden sei, ohne das nennenswerte negative Effekte bekannt geworden seien. Dieser Aspekt sollte auch Berücksichtigung finden. Ein Ausschussmitglied führt in diesem Kontext aus, dass in Ländern, in denen Sildenafil aus der Verschreibungspflicht entlassen wurde, die Preise für entsprechende Arzneimittel z.T. drastisch erhöht worden seien. In Deutschland seien verschreibungspflichtige, generische Sildenafilpräparate im Vergleich dazu deutlich preiswerter. Es stelle sich die Frage, warum Patienten teure Präparate kaufen sollten, wenn preiswertere auf Rezept zur Verfügung stünden.
Da es keine weiteren Fragen oder Anmerkungen gibt, bittet der Vorsitzende um Abstimmung.
Abstimmung:
Der Sachverständigen-Ausschuss für Verschreibungspflicht empfiehlt mehrheitlich, den Antrag auf Entlassung aus der Verschreibungspflicht für Sildenafil 25 mg zur oralen Anwendung abzulehnen.
3 https://eudract.ema.europa.eu/
4 Redaktionelle Anmerkung: Die „Pille danach“ ist eine Hormontablette mit den Wirkstoffen Levonorgestrel oder Ulipristal zur Notfallverhütung.
6 A GUIDELINE ON CHANGING THE CLASSIFICATION FOR THE SUPPLY OF A MEDICINAL PRODUCT FOR HUMAN USE. European Commission (2006)
TOP 5 Tadalafil 10 mg
Zunächst trägt der Antragsteller vor. Anschließend beantwortet er die an ihn gerichteten Fragen:
Ein Ausschussmitglied bittet um Klarstellung, ob in der vorgestellten Befragung die Anwender nur gefragt wurden, ob sie eine Empfehlung zum Aufsuchen eines Arztes zwecks Abklärung der Grunderkrankung in der Apotheke erhalten haben, oder ob auch erhoben wurde, ob diese Arztkonsultation tatsächlich erfolgt sei. Der Antragsteller antwortet, dass auch Daten, ob ein Arztbesuch erfolgte, erhoben, hier jedoch nicht dargestellt wurden.
Ein anderes Ausschussmitglied merkt an, dass die generelle Aussage in der Präsentation, dass ein OTC-Switch über vermehrte Apothekenkontakte zu einem Anstieg der ED-Patienten mit Arztüberweisung bzw. Praxisbesuch führe, so nicht korrekt sei. Hier gäbe es offensichtlich länderspezifische Unterschiede. Der Antragsteller äußert die Ansicht, dass durch einen OTC-Switch mehr Menschen Apotheken und/oder Ärzte aufsuchen würden.
Das BfArM fragt mit Bezug auf die Präsentation, ob es Vergleichsdaten seitens der Firma zum illegalen Bezug von PDE5-Hemmern vor und nach OTC-Switch für die aufgeführten Länder gibt. Der Antragsteller antwortet, dass bei der vorgestellten Untersuchung nur der Ist-Zustand erhoben wurde. Aus anderen Untersuchungen sei aber bekannt, dass der illegale Bezug abnehmen würde.
Ein Ausschussmitglied fragt, ob es eine Strategie gäbe um sicherzustellen, dass Anwender nach einem OTC-Switch die Präparate nicht einfach im Internet kaufen. Der Antragsteller trifft hierzu keine Aussage.
Da keine weiteren Fragen bestehen, verlässt der Antragsteller den Sitzungsraum.
Das BfArM eröffnet die weitere Diskussion zu dem TOP mit einer Präsentation.
Ein Ausschussmitglied merkt an, dass es keine Differenzen zum Sildenafil im Kontext eines OTC-Switches gäbe. Das Ausschussmitglied regt an, eine Informationskampagne zum Thema ED durchzuführen, um das Bewusstsein für die Erkrankung und die Anzahl der Arztbesuche in diesem Zusammenhang zu erhöhen. Dieses Anliegen wird von einem weiteren Ausschussmitglied unterstützt und zudem angemerkt, dass das primäre Ziel sein sollte, dass die Betroffenen in erster Instanz eine ärztliche Konsultation anstreben.
Ein anderes Ausschussmitglied merkt an, dass die vorgestellten Daten bisher nicht publiziert wurden und nicht von einem epidemiologischen Forschungsinstitut, sondern von einer Marktforschungsfirma erhoben wurden. Um als Entscheidungsgrundlage zu dienen, wären aber Daten aus entsprechend durchgeführten epidemiologischen Studien nötig.
Da es keine weiteren Fragen oder Anmerkungen gibt, bittet der Vorsitzende um Abstimmung.
Abstimmung:
Der Sachverständigen-Ausschuss für Verschreibungspflicht empfiehlt mehrheitlich, den Antrag auf Entlassung aus der Verschreibungspflicht für Tadalafil 10 mg zur oralen Anwendung abzulehnen.
Zunächst trägt der Antragsteller vor.
Anschließend beantwortet er die von den Ausschussmitgliedern an ihn gerichteten Fragen:
Ein Ausschussmitglied fragt, ob der Mechanismus bezüglich der Interaktion mit Propranolol bekannt sei. Der Antragsteller antwortet, dass es hierzu keine weiterführenden Untersuchungen gäbe, die Interaktion sei klinisch aber auch nicht relevant.
Da keine weiteren Fragen bestehen, verlässt der Antragsteller den Sitzungsraum.
Das BfArM eröffnet die weitere Diskussion zu dem TOP mit einer Präsentation.
Da es keine Fragen oder Anmerkungen zum vorgestellten Antrag gibt, bittet der Vorsitzende um Abstimmung.
Abstimmung:
Der Sachverständigen-Ausschuss für Verschreibungspflicht empfiehlt einstimmig, den Antrag auf Entlassung aus der Verschreibungspflicht für Rizatriptan 5 mg zur oralen Anwendung anzunehmen.
Termin der 88. Sitzung
23. Januar 2024 - 10 Uhr
Anlagen (Hinweis: personengebundene und vertrauliche Angaben in den Präsentationen/Anlagen wurden geschwärzt):
| Präsentation zu TOP 3 BfArM | |
| Präsentation zu TOP 4 BfArM | |
| Präsentation zu TOP 5 BfArM | |
| Präsentation zu TOP 6 Antragsteller | |
| Präsentation zu TOP 6 BfArM | |
| Empfehlung zur Änderung der Arzneimittelverschreibungsverordnung (AMVV) (zu TOP 6) |