01.03.2024
Ort:
per Videokonferenz
Teilnehmende:
Der Vorsitzende
Sachverständige des Ausschusses für Verschreibungspflicht
Vertreterinnen/Vertreter des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG)
Vertreterinnen/Vertreter des BfArM
Hinweis:
Der Ausschuss unabhängiger Sachverständiger nach § 53 Absatz 2 AMG berät das BMG im Hinblick auf Fragen zur Verschreibungspflicht von Arzneimitteln und gibt hierzu fachliche Empfehlungen ab. Änderungen der Arzneimittelverschreibungsverordnung (AMVV) erfolgen durch Rechtsverordnungen des BMG; diese Verordnungen bedürfen der Zustimmung des Bundesrates.
Der Vorsitzende begrüßt die Anwesenden und stellt fest, dass bei keinem Ausschussmitglied ein Interessenkonflikt besteht. Ferner wird die Beschlussfähigkeit des Gremiums festgestellt. Für den Termin der 89. Sitzung ist der 16. Juli 2024 vorgesehen.
Ein Ausschussmitglied hat einen Ergänzungsvorschlag zur Tagesordnung unter dem Punkt „Verschiedenes“ in Form eines Vortrages über eine Umfrage der Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker (AMK): Auf der 71. Sitzung des SVA sei empfohlen worden, Dosierungsanweisungen auf Rezepten zur Erhöhung der Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) anzugeben. Sechs Jahre später sei diese Empfehlung in der AMVV umgesetzt worden. Das BMG habe die Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker gebeten, den Erfolg dieser Maßnahme in Referenzapotheken abzufragen. Das Ausschussmitglied kündigt die Vorstellung der Ergebnisse dieser Umfrage unter dem Tagesordnungspunkt “Verschiedenes“ an.
Die Tagesordnung wird in der geänderten Form angenommen. Es gibt eine neue Geschäftsordnung, die am 6. November 2023 in Kraft getreten und für die aktuelle Sitzung damit bereits Anwendung findet.
Es wird eine Übersicht über die im Herbst 2023 vorgenommenen Änderungen der Geschäftsordnung (GO) des SVA gegeben.
Die aktualisierte GO enthält als wesentliche Änderungen, dass Enthaltungen nicht mehr möglich sind, eine nicht abgegebene Stimme nicht gewertet wird und im Kurzprotokoll/Ergebnisprotokoll nach § 8 Abstimmungsergebnisse als Zahl der Zustimmungen und Ablehnungen ausgewiesen werden.
Es gab keine Änderungen der AMVV seit der letzten Sitzung des SVA. Von Seiten des BMG wird diesbezüglich erläutert, dass die Bearbeitung der 21. Änderungsverordnung der AMVV jetzt gestartet worden sei.
Ein Ausschussmitglied merkt an, dass im Sachverständigen-Ausschuss für Apothekenpflicht die Änderung der Geschäftsordnung hinsichtlich des geänderten Abstimmungsprozedere abgelehnt wurde.
Antrag auf Entlassung aus der Verschreibungspflicht zur oralen Anwendung
Zunächst trägt der Antragsteller vor. Anschließend beantwortet er die von den Ausschussmitgliedern an ihn gerichteten Fragen:
Ein Ausschussmitglied fragt, wie bei Rezeptfreiheit sichergestellt werden kann, dass Risikofaktoren wie Rauchen, Bluthochdruck und familiäre Thromboseneigung im Vorfeld identifiziert werden können und die Patientin darüber informiert wird.
Der Antragsteller erwidert, dass gestagenhaltige Monopräparate nach letzten Studien aus 2014 das Thromboserisiko nicht wie östrogenhaltige kombinierte orale Kontrazeptiva erhöhen. Daher seien von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) in den „medical eligibility criteria“ eine vorangegangene Thrombose oder eine vorliegende Thrombophilie keine Kontraindikationen für den Gebrauch gestagenhaltiger Monoprärate und diese Pillen würden bei Frauen dieser Risikogruppen eingesetzt. Man könne davon ausgehen, dass Frauen mit einem bekannten erhöhten Thromboserisiko bereits eine Beratung erfahren haben.
Ein Ausschussmitglied fragt an, wie der Antragsteller die Abgabe der Pille durch Versandapotheken bewertet.
Der Antragsteller erwidert, dass diese Option des Vertriebs gegeben wäre, dass dem Antragsteller aber keine Daten dazu aus Deutschland vorlägen, da das Produkt auch unter der Verschreibungspflicht gegenwärtig nicht vertrieben wird. Der Antragsteller benennt den Anteil des in UK1 verschreibungsfrei über den Versandhandel vertriebenen desogestrelhaltigen Arzneimittels mit 20 bis 25 %, gibt aber zu bedenken, dass dieser Anteil in Deutschland vermutlich niedriger wäre.
Gemäß dem Antragsteller sei die Beratung in der Apotheke laut einer von ihm durchgeführten Umfrage bei Frauen sehr geschätzt, so dass davon ausgegangen wird, dass die Abgabe der Pille vorwiegend in der Apotheke erfolgt.
Ein Ausschussmitglied äußert Zweifel an der Aussage des Antragstellers, dass ungewollte Schwangerschaften und Schwangerschaftsabbrüche durch die Rezeptfreiheit der Desogestrelpille reduziert werden könnten und fragt nach empirischen Belegen für diese Behauptung. Des Weiteren würde es diesbezüglich gerne die UK–Daten bei rezeptfreier Anwendung dieser Pille sehen.
Der Antragsteller erwidert, dass man zwischen der Vermeidung einer Schwangerschaft im individuellen Fall und wie sich die Prävalenz von Schwangerschaftsabbrüchen darstellt, unterscheiden müsse. Nach der Einführung der Rezeptfreiheit der Pille zur Notfallkontrazeption in UK in 2001 hatte sich die Zahl der Schwangerschaftsabbrüche nicht verringert, dies wurde dann auch nicht mehr für die Einführung in Deutschland erwartet. Der Grund, warum die Prävalenz der Schwangerschaftsabbrüche nicht sinkt, sei, dass nur 50 % der ungewollten Schwangerschaften durch die hormonelle Notfallkontrazeption verhindert werden können und 90 % der Frauen mit ungewollten Schwangerschaften diese Methode nicht verwenden würden. Als Kriterium solle die individuelle Hilfe für die Frau stehen. Bei keiner Einführung einer Methode zur Kontrazeption, auch bei den langanwendbaren reversiblen Verfahren wie Verhütungsstäbchen und Hormonspirale sei gefordert worden, dass sich diese in einer Reduktion der Schwangerschaftsprävalenzen niederschlagen sollen.
Der Antragsteller führt aus, dass Befragungen der Frauen zu einem gehinderten Zugang und zu möglichen Konsequenzen aussagekräftig seien.
Weiterhin wird erwähnt, dass eine PASS2 zur Wirksamkeit der „Risk Minimisation Measures“ in UK erbracht hätte, dass die Apotheker überwiegend korrekt beraten und abgegeben hätten und dass dies auch in Deutschland zu erwarten wäre. Es gäbe nach Entlassung der Desogestrelpille keine Safety-Signale zu Abweichungen von der Fachinformation und Packungsbeilage.
Ein Ausschussmitglied fragt nach dem Risiko des Neuauftretens von Depressionen und der Verstärkung von bereits bestehenden Depressionen unter der Behandlung.
Der Antragsteller merkt an, dass seit der Publikation der Studienergebnisse von Skovlund et al. 20163 bekannt ist, dass etwa 10 % der Frauen, die hormonelle Kontrazeptiva einnehmen, unter Stimmungsschwankungen leiden. Dabei seien schwere Depressionen extrem selten. Aufgrund der Prävalenz dieser Stimmungsveränderungen sollten die Frauen dahingehend beraten werden, ihre Stimmung während der Einnahme zu beobachten und ggf. einen Frauenarzt aufzusuchen. Stimmungsschwankungen seien nicht als Nebenwirkung einer hormonellen Kontrazeption, sondern als Perzeption der Veränderung einer hormonellen Situation zu verstehen. So gäbe es eine Assoziation zwischen postpartaler Depression und Depressionen unter hormonellen Kontrazeptiva.
Ein Vertreter des BfArM merkt an, dass auf einer Grafik, die den Verlauf der Anzahl der Schwangerschaftsabbrüche über die Jahre zeigt, vom Antragsteller postuliert wird, dass die Anzahl der Schwangerschaftsabbrüche zunimmt. Im Gesamtverlauf über die Jahre zeige sich aber eine deutliche Abnahme.
Der Antragsteller erklärt, dass sich die zur Verfügung stehenden Kontrazeptiva über die Jahre nicht verändert haben, so dass die Abnahme der Schwangerschaftsabbrüche auf eine bessere Aufklärung und Verhütungsberatung zurückzuführen sei. In den letzten sieben Jahren nähmen die Schwangerschaftsabbrüche wieder zu, ein Einbruch der Zahlen sei auf die Corona-Pandemie zurückzuführen. Die Daten zwischen den Jahren 2022 und 2023 würden eine Zunahme von 6,8 % zeigen.
Ein Ausschussmitglied fragt zur Evidenz aus UK und den USA nach, ob dort der Zugang zur Beratung zu hormonellen Kontrazeptiva gleichzusetzen ist mit dem in Deutschland.
Der Antragsteller berichtet über eigene ärztliche Erfahrungen in Familienplanungskliniken in UK und antwortet, dass es keine Unterschiede in der Zugänglichkeit zur Beratung gäbe.
Ein Ausschussmitglied sieht das Thema der Schwangerschaftsabbrüche als nicht relevant in diesem Kontext an. Es sähe einen Trend zur Abnahme der hormonellen Kontrazeptiva, auch für Desogestrel, dafür sprächen die aktuellen Daten der gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) für die jüngeren Frauen bis zum 22. Lebensjahr. Der Anteil der verordneten „defined daily doses“ (DDDs) Desogestrel habe um 10 % abgenommen, aber dies mit der Anzahl von Schwangerschaftsabbrüchen in Verbindung zu setzen, halte es für epidemiologisch problematisch. Der Antragsteller wird um eine Erklärung gebeten.
Der Antragsteller erläutert, dass es sich hier ähnlich wie bei den kombinierten oralen Kontrazeptiva verhält. Dies sei ein Spiegel dafür, dass Frauen zunehmend eine kritische Haltung gegenüber hormonellen Kontrazeptiva haben, was gegenwärtig auch in der Presse intensiv diskutiert wird. Als Gründe von den Frauen würden die Sorge vor Thrombose und Stimmungsschwankungen genannt. Wie auch aus Befragungen von Frauen ersichtlich sei, würde die Rezeptpflicht für die Desogestrelpille als Hürde wahrgenommen. Diese Hürde solle, wenn sie nicht nötig wäre, vermieden werden, da sie Frauen belaste, die letztendlich das Schwangerschaftsrisiko zu tragen hätten. In Einzelfällen sei es zu ungewollten Schwangerschaften gekommen, weil der Zugang zur Pille nicht gegeben war. Der Antragsteller fragt, ob wir das Recht hätten, diese Hürde weiterhin aufrechtzuhalten.
Ein Ausschussmitglied fragt, ob die Desogestrelpille genauso effektiv wie kombinierte orale Kontrazeptiva sei, da eine höhere Adhärenz erforderlich wäre.
Der Antragsteller erläutert, dass die Adhärenz überschätzt würde, da man in Befragungen sehe, dass die überwiegende Zahl der Frauen in den letzten drei Monaten mindestens eine Pilleneinnahme vergessen habe. Der Vorteil der Gestagenmonopräparate, die die gleiche Wirksamkeit wie die kombinierten oralen Kontrazeptiva aufweisen, sei, dass kein pillenfreies Intervall eingehalten werden müsse, was ansonsten den größten Stolperstein darstelle. Auch die tägliche Einnahme stelle einen Stolperstein für die Adhärenz dar, egal ob die Pille verschrieben oder rezeptfrei sei, da die Frau zuhause eigenverantwortlich für die Pilleneinnahme sei.
Dem Antragsteller liegt eine Studie aus den USA vor, in der die Therapietreue bei über 800 Teilnehmerinnen untersucht wurde. Die Adhärenz sei in allen Subgruppen gleich gewesen, auch in der Gruppe der Jugendlichen. Der primäre Endpunkt der Studie war die tägliche Pilleneinnahme, der sekundäre Endpunkt war, ob Abhilfemaßnahmen bei vergessener Einnahme getroffen wurden. Mit 93 % für den ersten Endpunkt und 97 % Adhärenz für den zweiten Endpunkt seien hier sehr gute Ergebnisse erzielt worden.
Da keine weiteren Fragen bestehen, verlässt der Antragsteller den virtuellen Sitzungsraum.
Das BfArM eröffnet die weitere Diskussion zu dem TOP mit einer Präsentation.
Ein Ausschussmitglied unterstützt den Vorschlag des BfArM und möchte den Antrag ablehnen. Es hatte den Antragsteller nach der Adhärenz der Pilleneinnahme gefragt, aber eine unzureichende Antwort erhalten, da es nicht darum ging, ob die Pille jeden Tag eingenommen würde, sondern zur gleichen Zeit. Die Anforderung an diese Pille sei eine Einnahme jeden Tag in einem dreistündigen Zeitfenster. Deshalb sei die Wirksamkeit nicht so groß wie bei den Kombinationsarzneimitteln, die nicht in einem so engen Zeitfenster eingenommen werden müssen. Es sei eine komplexe ärztliche Aufgabe, die optimale Kontrazeption für eine bestimmte Frau unter Berücksichtigung ihrer Konstitution und eventueller Komorbiditäten zu finden.
Ein anderes Ausschussmitglied erwidert, dass die Therapietreue unabhängig davon sei, ob das Arzneimittel verordnet oder verschreibungsfrei ist. Untersuchungen würden zeigen, dass in der Selbstmedikation eine höhere Therapietreue gegeben wäre, auch wenn das für orale Kontrazeptiva nicht stimmen möge. Das Ausschussmitglied hätte lieber über die Wirksubstanz als über das gesamte Konzept von Fragen zur Familienplanung, Verhütung, Schwangerschaftsabbrüchen und Zugang geredet. Es hätte gerne eine Fokussierung auf die Frage, ob die Anwendung dieser Pille ohne gynäkologische Untersuchung Sicherheitsrisiken nach sich zöge. Dazu könne man UK betrachten, wo die Desogestrelpille aus der Verschreibungspflicht entlassen worden ist. Sie würde dort 1,8 % an allen abgegebenen Kontrazeptiva ausmachen.
Ein weiteres Ausschussmitglied erwidert, dass es die Anmerkung zur Fokussierung auf den Wirkstoff verstehe, aber es sich um ein Arzneimittel handele, das auch in seinem Umfeld betrachtet werden müsse. Es sehe keine Verbesserung für junge Frauen und Jugendliche bei Entlassung aus der Verschreibungspflicht, sondern eher soziale Nachteile, da Kosten durch die entfallende Erstattungsfähigkeit anfallen würden. Der Hinweis auf die Zahl der ungewollten Schwangerschaften werde konterkariert durch die Aussage, dass die Studienlage für diese Gruppe sehr dünn sei.
Ein weiteres Ausschussmitglied erwähnt, dass die Minipille noch einer größeren Adhärenz bedürfe als die Kombinationspille und durch Zyklusstörungen auch zu Verunsicherungen bei den Anwenderinnen führen könne, so dass eine frauenärztliche Betreuung als notwendig erachtet würde. Das Mitglied merkt an, dass es das Verfahren in Neuseeland als gut erachtet, wo in einem Dreijahreszeitraum der Arzt einmal aufgesucht werden müsse. Deshalb würde es sich gegen eine vollständige Entlassung aus der Verschreibungspflicht aussprechen.
Das BfArM stellt klar, dass die Desogestrelpille ein Einnahme–Zeitfenster von zwölf Stunden hat, was mit den Kombinationspräparaten vergleichbar ist. Nur die Minipille mit Levonorgestrel hat ein Einnahme-Zeitfenster von drei Stunden.
Ein Ausschussmitglied fragt ein weiteres Ausschussmitglied, ob die Verpackung mit fälschungssicheren Merkmalen nach Wegfall der Verschreibungspflicht nicht mehr verlangt wird.
Das angesprochene Ausschussmitglied erwidert, dass diese sogenannte securPharm-Kennzeichnung zur Überprüfung der Echtheit von Arzneimitteln nach Entlassung aus der Verschreibungspflicht entfällt.
Ein anderes Ausschussmitglied fragt an, ob es das Risiko eines Shifts von anderen Kontrazeptiva zu Desogestrel bei dessen Freistellung gäbe. Weiter fragt es an, ob ein neuer Antrag gestellt werden müsse, wenn sich die Anwendung auf erwachsene Frauen bezöge und ob es dann eine Prüfungspflicht des Alters in der Apotheke geben müsse?
Der Vorsitzende erläutert, dass der vom BfArM vorgeschlagene Text der Positionsformulierung mangels eines ausformulierten Vorschlags des Antragstellers die Abstimmungsgrundlage sei. Inwieweit es Daten gäbe, ob es bei Freistellung der Desogestrelpille zu einem Shift hin zu anderen oral anzuwendenden Kontrazeptiva gäbe, ist nicht bekannt.
Ein Ausschussmitglied merkt an, dass der Gebrauch von oralen Kontrazeptiva deutlich abnehmen würde. Auch der Gebrauch von desogestrelhaltigen Kontrazeptiva sei um 10 % gesunken, nach Umrechnung handele es sich vielleicht um 50.000 Anwenderinnen. Es gäbe weitere Arzneimittel mit einer Altersbeschränkung, wo die Abgabe reglementiert sein müsste.
Ein Vertreter des BfArM fragt das Ausschussmitglied, das zu einem möglichen Shift nach Entlassung aus der Verschreibungspflicht fragte, worin es das Risiko bei Verschiebung eines Kontrazeptivums auf ein anderes sehen würde, da bei Shift von kombinierten Kontrazeptiva auf das Desogestrel-Monopräparat Risiken, wie das für Thrombosen, sinken würden.
Das angesprochene Ausschussmitglied konkretisiert das Risiko in Bezug auf die Wirksamkeit und das Auftreten anderer Nebenwirkungen. Es stellt fest, dass es der in seinen Augen manipulativen Argumentation des Antragstellers, Frauen wären durch die Verschreibungspflicht der Desogestrelpille benachteiligt, nicht folgen kann.
Ein weiteres Ausschussmitglied möchte aus pädiatrischer Sicht noch anmerken, dass die verschreibenden Kollegen bei Beibehaltung der Verschreibungspflicht auch weiterhin den Status der HPV-Impfung überprüfen können und dass dies zu begrüßen wäre.
Ein anderes Ausschussmitglied möchte zur rechtlichen Situation des Switches anmerken, dass es das erste Switchkriterium nicht für einen Switch der Desogestrelpille erfüllt sieht. Dieses Kriterium besagt, dass Arzneimittel unter der Verschreibungspflicht stehen, wenn sie direkt oder indirekt selbst bei korrekter Anwendung eine Gefahr darstellen, falls sie ohne ärztliche Überwachung angewendet werden. In der Fachinformation der Desogestrelpille sei vermerkt, dass vor Anwendung eine gründliche Anamnese zu erfolgen hat und dass Zyklusstörungen vor der ersten Verschreibung abgeklärt werden sollen. Dies erfordere ärztliche Supervision. Auch neu auftretende Symptome könnten eine Kontraindikation darstellen wie eine venöse Thrombose oder eine Depression. Der Eingriff in den Hormonhaushalt, sichtbar durch Beeinflussung des Blutungsmusters, mache für das Mitglied die ärztliche Überwachung erforderlich und das erste Kriterium zum Switch sei daher nicht erfüllt.
Da es keine weiteren Fragen oder Anmerkungen gibt, bittet der Vorsitzende um Abstimmung.
Abstimmung:
Der Sachverständigen-Ausschuss für Verschreibungspflicht empfiehlt einstimmig, den Antrag auf Entlassung aus der Verschreibungspflicht für Desogestrel 75 μg zur oralen Anwendung abzulehnen.
| Für die o.g. Empfehlung | 0 |
| Gegen die o.g. Empfehlung | 9 |
1 Großbritannien
2 Post-Authorisation Safety Study
3 Skovlund CW, Mørch LS, Kessing LV, Lidegaard Ø. Association of Hormonal Contraception With Depression. JAMA Psychiatry. 2016 Nov 1;73(11):1154-1162. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2016.2387. Erratum in: JAMA Psychiatry. 2017 Jul 1;74(7):764.
Ein Mitglied der AMK berichtet über die Ergebnisse der AMK-Referenzapothekenumfrage zum Thema „Dosierungsanweisung auf dem Rezept – Erhöhung der AMTS?“.
Termin der 89. Sitzung
16. Juli 2024 - 10 Uhr
Anlagen (Hinweis: personengebundene und vertrauliche Angaben in den Präsentationen/Anlagen wurden geschwärzt):
| Präsentation zu TOP 3 BfArM | |
| Präsentation zu TOP 4 BfArM |