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78. Sitzung (27. Juni 2017) – Ergebnisprotokoll

Sachverständigen-Ausschuss für Verschreibungspflicht nach § 53 Absatz 2 AMG

Ort:
Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM), Bonn

Teilnehmende:
Der Vorsitzende
Sachverständige des Ausschusses für Verschreibungspflicht
Vertreterinnen/Vertreter des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG)
Vertreterinnen/Vertreter des BfArM
Vertreterinnen/Vertreter des Bundesamtes für Verbraucherschutz und Lebensmittelsicherheit (BVL)

Hinweis:
Der Ausschuss unabhängiger Sachverständiger nach § 53 Absatz 2 AMG berät das BMG und das Bundesministerium für Ernährung und Landwirtschaft (BMEL) im Hinblick auf Fragen zur Verschreibungspflicht von Arzneimitteln und gibt hierzu fachliche Empfehlungen ab. Mit diesen Ausschussempfehlungen wird der – in jedem Einzelfall erforderlichen – Entscheidung des jeweils zuständigen Bundesministeriums nicht vorgegriffen. Änderungen der Arzneimittelverschreibungsverordnung (AMVV) erfolgen durch Rechtsverordnungen des BMG bzw. des BMEL; diese Verordnungen bedürfen der Zustimmung des Bundesrates.

Tagesordnung:

TOP 1 Eröffnung der Sitzung

Der Vorsitzende begrüßt die Anwesenden und stellt fest, dass bei keinem anwesenden Ausschussmitglied bezüglich eines zur Verhandlung anstehenden Antrages ein Interessenkonflikt besteht. Der Vorsitzende weist darauf hin, dass die jetzige Sitzung die letzte der derzeitigen Berufungsperiode für die Sachverständigen sei und bedankt sich bei den Sachverständigen für die in den vergangenen fünf Jahren im Rahmen des Ausschusses geleistete Arbeit. Das BMG erklärt, dass die Berufung der Mitglieder des neuen Ausschusses, der erstmalig im Januar 2018 tagen würde, im Herbst 2017 erfolgen werde.

Die Beschlussfähigkeit des Gremiums wird festgestellt.

TOP 2 Annahme der Tagesordnung

Der Vorsitzende weist darauf hin, dass zu den Tagesordnungspunkten (TOP) 6 und 8 jeweils eine externe sachverständige Person gehört werde. Die Ausschussmitglieder hatten dem Vorgehen zuvor bei einer schriftlichen Befragung zugestimmt. Des Weiteren gibt der Vorsitzende die Termine für die Sitzungen des Sachverständigen-Ausschusses im Jahr 2018 (16. Januar 2018 und 3. Juli 2018) bekannt.

Die Tagesordnung wird ohne Änderungen angenommen.

TOP 3 Letzte Änderungen in der Arzneimittelverschreibungsverordnung (AMVV)

Aus Sicht des BfArM besteht zu diesem Tagesordnungspunkt kein neuer Sachstand. Das BMG führt aus, dass die 16. Verordnung zur Änderung der Arzneimittelverschreibungsverordnung im Herbst 2017 im Bundesrat beraten wird und dann im Anschluss Inkrafttreten solle.

TOP 4 Methohexital

Antrag auf Unterstellung unter die Verschreibungspflicht

Das BfArM eröffnet den TOP mit einer Zusammenfassung der BfArM-Stellungnahme.

Ein Ausschussmitglied merkt an, dass Methohexital nicht in den Anlagen zum Betäubungsmittelgesetz aufgeführt sei und dass geprüft werden sollte, ob eine Aufnahme erforderlich sei.

Ein Ausschussmitglied fragt bezüglich der Zeitperiode, für die Nebenwirkungsmeldungen in der nationalen Datenbank zu Methohexital vorliegen, nach.

Es besteht kein weiterer Diskussionsbedarf. Der Vorsitzende bittet daher um Abstimmung.

Abstimmung:
Der Sachverständigen-Ausschuss für Verschreibungspflicht empfiehlt einstimmig, Methohexital der Verschreibungspflicht nach § 48 AMG zu unterstellen.

TOP 5 Milnacipran

Antrag auf Unterstellung unter die Verschreibungspflicht

Ein Vertreter des BfArM eröffnet den TOP mit einer Zusammenfassung der BfArM-Stellungnahme.

Ein Ausschussmitglied merkt an, dass im Ausschuss bislang nicht über neue Arzneimittel entschieden worden wäre, sondern dass die Verschreibungspflicht im Rahmen der Zulassung festgelegt worden sei. Es fragt nach den Hintergründen für diesen neuen Sachverhalt.

Der Vorsitzende erläutert, dass bisher für die Verkaufsabgrenzung die Bekanntheit eines Stoffes in Deutschland entscheidend gewesen sei. Nun müsse aber gemäß einer neuen juristischen Einschätzung auch das europäische Ausland mitbeachtet werden.

Das Ausschussmitglied merkt an, dass eine gesetzliche Regelung dies besser adressieren und zudem verhindern würde, dass der Ausschuss eventuell zu spät entscheiden könnte. Das Ausschussmitglied gibt zu bedenken, dass eine solche Regelung ggf. auch in Abhängigkeit davon geschaffen werden könne, wie viele vergleichbare Fälle zukünftig dem Ausschuss vorgelegt würden. Der Vorsitzende nimmt dies als Anregung auf.

Ein Ausschussmitglied merkt an, dass es nicht nachvollziehbar sei, wie ein in Frankreich verschreibungspflichtiges Arzneimittel bei Einführung in Deutschland aus der Verschreibungspflicht fallen könne.

Das BfArM merkt an, dass in der Vergangenheit eine neue Substanz automatisch zum Zulassungszeitpunkt verschreibungspflichtig gewesen sei, ohne Befassung des Ausschusses, und ohne, dass die AMVV explizit hätte geändert werden müssen. Im Hinblick auf den vorliegenden Fall sei die Zulassungsentscheidung jetzt von der Festlegung der Verkaufsabgrenzung entkoppelt.

Da keine weiteren Fragen bestehen, bittet der Vorsitzende um Abstimmung.

Abstimmung:
Der Sachverständigen-Ausschuss für Verschreibungspflicht empfiehlt einstimmig, Milnacipran der Verschreibungspflicht nach § 48 AMG zu unterstellen.

TOP 6 Procain

Antrag auf Unterstellung unter die Verschreibungspflicht

„- zur Anwendung am äußeren Gehörgang -"

Zunächst trägt eine externe sachverständige Person vor. Anschließend beantwortet sie die von den Anwesenden an sie gerichteten Fragen. Auf die Frage eines Ausschussmitglieds, ob die Ohrentropfen nicht zu einem Aufquellen des Trommelfells führen könnten und damit eine Diagnostik erschwert würde, erläutert sie, dass das Trommelfell bereits durch die Infektion – unabhängig von der Gabe von Ohrentropfen – aufquellen würde. Auf die Frage, wie die Tropfen im Mittelohr wirken sollen, antwortet die externe sachverständige Person, dass diese ausreichend penetrieren würden. Da keine weiteren Fragen bestehen, verlässt sie den Raum.

Das BfArM führt in die weitere Diskussion mit einer Zusammenfassung der BfArM-Stellungnahme ein.

Ein Ausschussmitglied merkt an, dass Procain seiner Ansicht nach kein Oberflächenanästhetikum und eine Wirksamkeit der Ohrentropfen somit nicht gegeben sei. Ein anderes Ausschussmitglied führt aus, dass Kinderärzte üblicherweise keine Ohrentropfen verordnen würden. Es wurde die Vermutung angestellt, dass deren Wirkung unzureichend belegt sei, allerdings gäbe es auch kaum Nebenwirkungen. Derartige Ohrentropfen würden eigentlich nur von Eltern in der Selbstmedikation gegeben. Das Ausschussmitglied fragt, wie der Stand der Zulassung bei lidocainhaltigen Ohrentropfen sei. Hierzu führt das BfArM aus, dass derzeit nur ein lidocainhaltiges Präparat in Form von Ohrentropfen verkehrsfähig zugelassen sei, das derzeit aber nicht vermarktet werde.

Von einem Ausschussmitglied wird darauf hingewiesen, dass es in der Vergangenheit Überlegungen gegeben habe, lidocainhaltige Ohrentropfen nicht als Arzneimittel, sondern als Medizinprodukt zu vermarkten. Ein weiteres Ausschussmitglied äußert, dass die Forderung nach einem intakten Trommelfell prinzipiell bei Verabreichungen am Ohr zu stellen sei, unabhängig von der applizierten Substanz. Die Notwendigkeit einer Verschreibungspflicht für procainhaltige Ohrentropfen wird nicht gesehen.
Ein Ausschussmitglied führt aus, dass ein Unterschied in der Verkaufsabgrenzung zwischen procain- und lidocainhaltigen Ohrentropfen nicht nachvollziehbar sei. Der Vorsitzende verweist diesbezüglich auf die Diskussionen und Entscheidungen des Ausschusses in der Vergangenheit. Ein weiteres Ausschussmitglied äußert, dass eine Unterstellung nicht erforderlich sei und unterstützt die Position der Vorredner bezüglich der vermuteten nicht nachgewiesenen Wirksamkeit.

Nach Beendigung der Diskussion wird abgestimmt.

Abstimmung:
Der Sachverständigen-Ausschuss für Verschreibungspflicht empfiehlt einstimmig, den Antrag auf Unterstellung unter die Verschreibungspflicht für Procain „- zur Anwendung am äußeren Gehörgang -" abzulehnen.

TOP 7 Doxylamin

Antrag auf Unterstellung unter die Verschreibungspflicht

„- zur Behandlung von Schlafstörungen bei Kindern -“

Ein Vertreter des BfArM eröffnet den TOP mit einer Zusammenfassung der BfArM-Stellungnahme.

Der Vorsitzende erläutert, dass die Motivation des BfArM sei, die formale Verkaufsabgrenzung an die Formulierung in der Fach- und Gebrauchsinformation anzupassen.

Ein Ausschussmitglied möchte den Antrag des BfArM vollständig unterstützen. Die Substanz sei ausgeprägt psychosedativ und aufgrund des unklaren Metabolismus und der Dosierungsempfehlung bei Kindern sei dies besonders gefährlich. Ergänzend wird darum gebeten, einen entsprechenden Antrag auf Unterstellung von Doxylamin unter die Verschreibungspflicht bei älteren Patienten zu stellen. Hier bestehe insbesondere die Gefahr von Stürzen. Die Medikamentengruppe der Antihistaminika der ersten Generation sei in der

enthalten, einer Auflistung von Arzneimitteln, die für ältere Patienten besonders ungeeignet seien. Das Ausschussmitglied bittet die Verkaufsabgrenzung für Ältere zu überdenken.

Ein Ausschussmitglied verweist auf das Ergebnisprotokoll der 32. Sitzung der Kommission für Arzneimittel für Kinder und Jugendliche (KAKJ), 2015 und zitiert daraus:

“Die Kommission und das BfArM kommen überein, dass das Einführen einer Verschreibungspflicht für die betreffenden Arzneimittel keine Reduktion des Intoxikationsrisikos für Kinder erwarten lässt, da die beschriebenen Todesfälle gerade auch nach ärztlicher Verordnung aufgetreten sind.“

Daraus schlussfolgert das Ausschussmitglied, dass auch unter ärztlicher Verordnung das gleiche Risiko für Nebenwirkungen wie ohne Verschreibungspflicht bestehe.

Der Vorsitzende erwidert, dass noch zu klären wäre, ob das Risiko gleich sei. Wenn aber bereits unter ärztlicher Verordnung Todesfälle auftreten, sei das Risiko bei Anwendung ohne Verschreibung höher. Eine ärztliche Verschreibung sei keine Sicherheit, dass keine Nebenwirkungen auftreten würden.

Ein Ausschussmitglied äußert sich positiv über den Antrag und bittet um weitere Erläuterungen, insbesondere zur Frage, wie lange die Behandlungsdauer für das betreffende Arzneimittel angegeben sei. Der Vorsitzende zitiert die Angaben aus der Fachinformation zur Behandlungsdauer; die Anwendung solle so kurz wie möglich erfolgen, nur wenige Tage, und zwei Wochen sollen nicht überschritten werden.

Ein Ausschussmitglied erwähnt, dass in der Stellungnahme des Zulassungsinhabers Verkaufszahlen von Doxylamin genannt seien. Es verweist auf einen Artikel aus dem Deutschen Ärzteblatt aus 2012 mit Bezug auf die Dunkelziffer des Off-label Use; deshalb sei zu erwägen, ob man die Beschränkung auf die Schlafstörungen weglassen und die Formulierung „Menschen bis 18 Jahren“ wählen könne. Das Ausschussmitglied würde Doxylamin, Diphenhydramin und Dimenhydrinat gleich behandeln.

Ein anderes Ausschussmitglied merkt an, dass unabhängig von den von der KAKJ betrachteten Todesfällen zu berücksichtigen sei, dass ein zentralwirksames Arzneimittel bei Säuglingen und Kleinkindern verabreicht werde und dass man nicht wisse, was dies in einem synapsenbildenden Gehirn bewirke. Es werde wahrscheinlich dazu keine Studien geben. Bei fraglichem Nutzen einer Anwendung solcher Arzneimittel in diesem Alter sollten diese nicht nur unter die Verschreibungspflicht gestellt, sondern auch vom Markt genommen werden. Allerdings sei es nicht die Aufgabe des Sachverständigen-Ausschusses, dies zu entscheiden. Das Ausschussmitglied plädiert dringend dafür, das betreffende Arzneimittel der Verschreibungspflicht zu unterstellen.

Ein Ausschussmitglied merkt an, dass in der Präsentation des BfArM die Position formuliert worden sei „Doxylamin zur Behandlung von Schlafstörungen bei Kindern unter 18 Jahren“, in der Stellungnahme dagegen die Einschränkung „unter 18 Jahren“ nicht enthalten gewesen sei. Im Vortrag des BfArM sei ausgeführt worden, dass im Ausland verschiedene Produkte verfügbar seien, die oberhalb von 12 Jahren oder älteren Altersgruppen verschreibungsfrei seien. Das Ausschussmitglied hätte angenommen, dass man bei Behandlung von Kindern implizit von einem Alter bis 12 Jahren spreche und nicht von Jugendlichen ausgehe. Es interpretiere den Antrag zur Unterstellung als „bis zu 12 Jahren“ und nicht bis zum Erwachsenenalter.

Das BfArM erwidert, dass von Anfang an intendiert gewesen sei, bis 18-Jährige der Verschreibungspflicht zu unterstellen. Von den Ausführungen in der Stellungnahme sei dies auch zum Ausdruck gekommen, insbesondere durch den Querverweis zur Fachinformation. Hintergrund für die ursprüngliche Positionsformulierung, die lediglich von Kindern spreche, sei die Tatsache, dass in der Anlage 1 der AMVV der Begriff Jugendliche nicht verwendet werde. Auch bei anderen Positionen, wenn es beispielsweise um Personen ab dem vollendeten 16. Lebensjahr gehe, werde immer von Kindern gesprochen. Es gäbe jedoch Definitionen, bei denen der Kinderbegriff bereits bei 12 Jahren enden würde. Bei der Vorbereitung der Präsentation sei die Altersangabe präzisiert worden, um darauf hinzuweisen, dass von BfArM-Seite die Unterstellung unter die Verschreibungspflicht bis 18 Jahre vorgeschlagen werde. Ein ganz wesentliches Argument sei die Ausführung in der Fachinformation, die eine klare Trennung zwischen Erwachsenen und Patienten bis 18 Jahren mache und die letzteren kontraindiziere (Hinweis unter Abschnitt 4.3), es sei denn, es erfolge eine Rücksprache mit dem Arzt.

Das BfArM führt weiter aus, dass Nebenwirkungen und Toxizität auch bei ärztlicher Verschreibung auftreten könnten. Im Zusammenhang mit dem betreffenden Arzneimittel würde das BfArM die Indikation als solche bei Kindern als sehr kritisch einstufen und empfehlen, dass eine solche Indikation ärztlicherseits abgeklärt werden muss, bevor eine Pharmakotherapie begonnen wird. Hier würden nicht ausschließlich Risikoaspekte der Einzelsubstanzen, sondern auch das therapeutische Setting und die Indikation eine Rolle spielen.
Ein Ausschussmitglied gibt zu bedenken, dass es sich hierbei um einen neuen Antrag handeln würde, da hier der Kinderbegriff „bis 18 Jahre“ präzisiert werde, während in der Stellungnahme nur von Kindern gesprochen werde. Es gäbe internationale Regelungen zu Alterskategorien, die auch für die AMVV relevant seien.

Ein anderes Ausschussmitglied gibt zu bedenken, dass in der nächsten Sitzung über die ganze Substanzgruppe entschieden werden müsse und verweist auf Diphenhydramin zur Anwendung bei Kleinkindern ab 6 kg zur Vorbeugung der Reisekrankheit. Die anderen Stoffe der Gruppe könnten alternativ zu Doxylamin genommen werden.

Der Vorsitzende schlägt vor, in dieser Sitzung über Doxylamin zu entscheiden und die anderen älteren Antihistaminika separat zu betrachten. Ein Ausschussmitglied erachtet eine Entscheidung über die Gruppe für sinnvoll, um zu verhindern, dass der eine Stoff verschreibungspflichtig werde und der andere nicht.

Ein weiteres Ausschussmitglied möchte den BfArM-Antrag unterstützen, auch im Hinblick auf die Altersformulierung „bis 18 Jahre“, auch weil Schlafstörungen bei Jugendlichen ein Hinweis auf zugrundeliegende Probleme sein könnten. Es sieht auch einen großen Unterschied darin, ob Eltern einem Kind unabhängig vom Alter wegen einer Schlafstörung oder wegen einer Reiseunverträglichkeit ein Medikament geben würden, auch bezüglich der Dauer der Therapie. Das Ausschussmitglied bemerkt, dass man in einer weiteren Sitzung über die weiteren Substanzen diskutieren könne. Sowohl bei Kleinkindern als auch bei Jugendlichen hält es eine ärztliche Beratung für notwendig, so wie es der Hersteller selbst in der Fachinformation fordern würde.

Ein anderes Ausschussmitglied unterstützt ebenfalls den BfArM-Antrag und weist noch einmal darauf hin, dass eine Reisekrankheit einmalig behandelt werde und nicht mit der Behandlung von Schlafstörungen zu vergleichen sei.
Das BfArM erläutert auf Nachfrage eines Ausschussmitgliedes, dass in der Nebenwirkungsdatenbank des BfArM insgesamt 42 Berichte bei bis zu 18-Jährigen dokumentiert seien; auffällig sei, dass sich in der Gruppe der 14- bis 17-Jährigen 28 Berichte finden würden, in denen Doxylamin in hoher Dosis in suizidaler Absicht eingenommen worden wäre.

Ein Ausschussmitglied unterstützt den Antrag, sieht aber den Kindesbegriff „bis 18 Jahre“ als problematisch an, da nach ICH -Definition Kinder bis 12 Jahre definiert seien und es sich darüber hinaus um Jugendliche handeln würde. Ein anderes Ausschussmitglied gibt zu bedenken, dass die Therapie von Säuglingen, Kleinkindern und Kindern allgemein einer ärztlichen Diagnose bedürfen.

Ein Ausschussmitglied bemerkt, dass die Nebenwirkungen der ursprünglich als Antiallergikum eingesetzten Antihistaminika der ersten Generation nun die Indikation seien. Einem Kleinkind solle ohne ärztliche Diagnose kein zentralwirksames Arzneimittel gegeben werden. Für die Kleinkinder sei unbedingt eine Rezeptpflicht zu fordern. Bei älteren Kindern würden diese Substanzen häufig in suizidaler Absicht genommen mit Nebenwirkungen am Zentralnervensystem und an den peripheren Muskeln. Die Indikationen und die Rezeptpflicht müssten bei allen Antihistaminika der ersten Generation überprüft werden.

Das BfArM führt nochmals aus, dass es Unterschiede in der Risikobetrachtung für die unterschiedlichen Altersgruppen gäbe und dass insbesondere die Säuglinge und Kleinkinder von den substanzspezifischen Risiken in ganz besonderer Weise betroffen seien. Bei Betrachtung der Nebenwirkungsmeldungen ergäbe sich ein Shift im Nebenwirkungsspektrum ab einem gewissen Alter bezüglich Suizidversuchen. Das BfArM empfiehlt die Unterstellung unter die Verschreibungspflicht für Kinder bis 18 Jahren, weil die Angabe in der Fach- und Gebrauchsinformation zur Anwendung des betreffenden Arzneimittels eine ganz starke Zweiteilung zwischen den unter und über 18-Jährigen mache, so dass es folgerichtig erscheine, diese Zweiteilung in die Verkaufsabgrenzung zu übernehmen. Die Fachinformation enthalte auch einen Hinweis, dass die ganz kleinen Kinder besonders gefährdet seien.

Ein Ausschussmitglied merkt an, das Nebenwirkungsmeldungen nicht aussagekräftig seien, wenn es um die kognitive Entwicklung der Säuglinge und Kleinkinder nach Einnahme der zentralwirksamen Substanzen gehe. Zur Frage der Altersgrenze der Kinder gäbe es verschiedene Definitionen (u.a. die UN-Kinderrechtskonvention), die Kinder als „unter 18 Jahren“ definieren würden. Man könne somit dem Antrag, wie er ursprünglich gestellt wurde, zustimmen. Der Vorsitzende möchte dennoch zur Klarstellung die Altersangabe in der Positionsformulierung beibehalten.

Ein Ausschussmitglied gibt zu bedenken, dass man Kinder nicht von der Anwendung aller zentralwirksamen Substanzen ausschließen könne, da sonst auch Analgetika wegfallen würden. Es möchte wissen, seit wann der Verweis auf den Arzt in der Fachinformation enthalten sei und warum das Thema nun behandelt würde. Das BfArM erwidert, dass die Angaben seit mindestens 2005 in der Fachinformation stehen würden.

Das Ausschussmitglied fragt nach, ob die Angaben beachtet würden, worauf das BfArM antwortet, dass diese Frage aufgrund der Nebenwirkungsmeldungen schwierig zu beantworten sei und die Schwierigkeit darin bestehe, Häufigkeitsabschätzungen auf der Grundlage von Spontandaten vorzunehmen. Die formale Verkaufsabgrenzung solle den Aussagen in der Fachinformation hinsichtlich der ärztlichen Diagnosestellung vor Anwendung des betreffenden Arzneimittels angepasst werden.

Ein Ausschussmitglied führt aus, dass es die Unterstellung der Jugendlichen durch den ursprünglichen Antrag des BfArM nicht abgedeckt sehe. Ein anderes Ausschussmitglied möchte sich besonders für die Unterstellung des Saftes unter die Verschreibungspflicht bis zum 18. Lebensjahr aussprechen, da es die Anwendung bei über 12-Jährigen mit Saft im Missbrauch- und Off-label-Bereich vermutet.

Ein Ausschussmitglied befürwortet noch einmal den BfArM-Antrag und gibt zu bedenken, dass lediglich eine Diskrepanz bezüglich des Alters „bis 12 Jahre“ oder „bis 18 Jahre“ bestehe. Ein anderes Ausschussmitglied merkt erneut an, dass es in der Präsentation eine Erweiterung des in der Stellungnahme vorgeschlagenen Antrages sehe. Der Vorsitzende antwortet, dass er aus den zuvor dargelegten Erläuterungen zum Altersbegriff des Kindes keine Erweiterung sehe.

Ein Ausschussmitglied erörtert, dass 2015 die KAKJ und das BfArM beschlossen hätten, dass die Verschreibungspflicht für Doxylamin nicht das richtige Instrument sei und dass als Maßnahme zur Risikoabwehr eine relative Kontraindikation für Kinder unter zwei Jahren diskutiert worden sei. Das Mitglied fragt nach, was sich in den letzten zwei Jahren geändert habe, um einen Meinungswechsel beim BfArM zu bewirken. Der Vorsitzende verweist auf die Zulassung, in der zwischen Erwachsenem und Kind stark differenziert wird und führt aus, dass die ärztliche Beratung bei Kindern und Jugendlichen erforderlich sei und dies schließe die 18-Jährigen mit ein.

Der Vorsitzende fasst zusammen, dass die Diskussion zwei Anträge hervorgebracht hätte, den weitergehenden Antrag zur Behandlung von Schlafstörungen bei Kindern bis 18 Jahren, und einen etwas weniger weit gehenden Antrag, die Altersgrenze bei 12 Jahren zu setzen. Der Vorsitzende schlägt vor, über diese beiden Anträge abzustimmen, zunächst über den weitergehenden Antrag und in Abhängigkeit des Abstimmungsergebnisses gegebenenfalls über den zweiten Antrag.

Abstimmung:
Der Sachverständigen-Ausschuss für Verschreibungspflicht empfiehlt mehrheitlich, den Antrag auf Unterstellung unter die Verschreibungspflicht nach § 48 AMG mit der folgenden Positionsformulierung für Anlage 1 der AMVV anzunehmen:
„Doxylamin

- zur Behandlung von Schlafstörungen bei Kindern bis 18 Jahren -“

TOP 8 Zubereitung aus Ibuprofen und Coffein

Antrag auf Entlassung aus der Verschreibungspflicht und Ergänzung der bestehenden Position zu Ibuprofen in Anlage 1 der AMVV wie folgt:

„Ibuprofen
[…]
- ausgenommen zur oralen Anwendung (in maximaler Einzeldosis von 400 mg und in einer maximalen Tagesdosis von 1.200 mg) in Zubereitungen, denen als wirksamer Bestandteil dieser Stoff zusammen mit Coffein (in maximaler Einzeldosis von 100 mg und einer maximalen Tagesdosis von 300 mg) zugesetzt ist, zur Behandlung von akuten mäßig starken Schmerzen bei Erwachsenen -“

Zunächst trägt eine externe sachverständige Person zu der Thematik vor, die vorab kurz einige Angaben zu ihrer Person und zu den Interessenkonflikten macht.

Anschließend beantwortet sie die von den Anwesenden an ihn gerichteten Fragen:

Ein Ausschussmitglied erkundigt sich nach der Häufigkeit von Nebenwirkungen in den verschiedenen Gruppen der erwähnten Studie. Die externe sachverständige Person führt dazu aus, dass die Nebenwirkungshäufigkeit in der Ibuprofen-Coffein-Gruppe leicht erhöht war im Vergleich zur Gruppe mit Ibuprofen. Dies sei aber nicht anders erwartet worden, da die Kombination zwei pharmakologisch wirksame Substanzen enthalte.

Ein anderes Ausschussmitglied merkt an, dass Studien zur Wirksamkeit nicht entsprechend gepowert seien, um Unterschiede in den Nebenwirkungen bzw. der Verträglichkeit darzustellen. Die externe sachverständige Person stimmt dem zu und erläutert, dass im Zusammenhang mit der klinischen Studie deshalb noch eine Patientenbefragung zur Verträglichkeit durchgeführt worden sei, die keine signifikanten Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen erbracht hätte. Weiterhin erkundigt sich das Ausschussmitglied nach dem Wirkmechanismus des Coffeins in der Kombination. Nach Angaben der externen sachverständigen Person wirkt Coffein als Antagonist von Adenosinrezeptoren, die ihrerseits eine Rolle im Schmerzgeschehen spielten.

Die Nachfrage eines weiteren Ausschussmitgliedes betrifft das Vorliegen von Metaanalysen und damit in Zusammenhang stehend dem Nachweis der Wirksamkeit der Kombination. Nach Aussage der externen sachverständigen Person liegt eine Vielzahl von Studien mit verschiedenen Analgetika-Coffein-Kombinationen vor, die deren Wirksamkeit belegen würden. Zu der Kombination Ibuprofen-Coffein gäbe es allerdings nur die klinische Studie des Antragstellers.

Das BfArM hinterfragt die dargestellten Daten zur Effektivität der Schmerzstillung. Die externe sachverständige Person erläutert daraufhin die Daten etwas detaillierter. Das BMG merkt an, dass in die genannte klinische Studie eher jüngere Erwachsene eingeschlossen gewesen wären, die hinsichtlich der Entwicklung von Nebenwirkungen weniger relevant sein könnten. Die externe sachverständige Person bestätigt, dass die Studienpopulation aus jüngeren Erwachsenen bestanden habe. Nach bisherigem Kenntnisstand würden sich die Nebenwirkungen in den verschiedenen Altersgruppen aber nicht unterscheiden.

Ein Ausschussmitglied fragt, warum eine Dosisstärke von 400/100 mg Ibuprofen/Coffein anstelle von 200/100 mg Ibuprofen/Coffein gewählt worden sei und ob es Hinweise auf Überdosierungen gäbe. Zusätzlich wird die Namensgebung für das betreffende Präparat kritisch angemerkt. Die externe sachverständige Person stellt dar, dass die Mehrzahl der derzeit in Deutschland rezeptfrei erhältlichen Ibuprofenpräparate 400 mg des Wirkstoffs je Einzeldosis enthielten. Die Patienten seien somit mit dieser Dosisstärke vertraut, eine erhöhte Gefahr von Überdosierungen sei daher nicht gegeben.

Eine weitere Frage eines Ausschussmitgliedes betrifft die geplanten Packungsgrößen. Nach Auskunft der externen sachverständigen Person würden nur Packungen mit 6 und 12 Tabletten in Deutschland in Verkehr gebracht werden. In der Fachinformation seien zwar auch größere Packungsgrößen angegeben, dies hänge aber mit dem europäischen Zulassungsverfahren zusammen.

Ein Ausschussmitglied fragt, mit wie vielen Toten infolge von gastrointestinalen Blutungen infolge der Einnahme des Ibuprofen-Coffein-Präparates pro Jahr zu rechnen sei. Die externe sachverständige Person antwortet, dass das Risiko für derartige Blutungen gering sei, da das Präparat nur für die kurzzeitige Anwendung vorgesehen sei. Gastrointestinale Blutungen seien ein Problem bei langfristiger Einnahme und höheren Dosen. Da keine weiteren Fragen an die externe sachverständige Person bestehen, verlässt diese den Raum.
Das BfArM führt in die weitere Diskussion mit einer Zusammenfassung der BfArM-Stellungnahme ein.

Ein Ausschussmitglied äußert, dass es für ein Ibuprofen-Coffein-Präparat eine therapeutische Nische gäbe, wenn Acetylsalicylsäure nicht indiziert sei, z.B. bei Asthmatikern. Bezüglich des Coffeingehaltes wird angemerkt, dass dieser in der Kombination unbedenklich sei und geringer, als in Erfrischungsgetränken und Energydrinks zulässig.

Ein anderes Ausschussmitglied legt dar, dass Daten zur Sicherheit dieser spezifischen Kombination fehlen würden. Die Daten aus anderen Ländern seien nicht belastbar, ebenso könnte die klinische Studie diese nicht liefern. Eine mögliche Entlassung aus der Verschreibungspflicht wird kritisch hinterfragt.

Darauf erwidert ein weiteres Ausschussmitglied, dass diese Daten in Deutschland nicht erhoben werden könnten. Das Präparat wäre von der Erstattung durch die gesetzlichen Krankenversicherungen ausgeschlossen und würde damit nicht verordnet werden.

Auf die Anmerkung des BfArM, dass das Präparat basierend auf der europäischen Zulassung ggf. in anderen europäischen Ländern vermarktet werden könnte, antwortet ein Ausschussmitglied, dass es sich beim Antragsteller um eine deutsche Firma handeln würde und diese daher zunächst in Deutschland die Freistellung von der Verschreibungspflicht beantragt hätte.

Ein Ausschussmitglied gibt zu bedenken, ob es bei einer Dosis von 400 mg je Tablette infolge der Wirkungsverstärkung durch Coffein zu einer Wirkung wie bei 600 mg Ibuprofen kommen könnte. Eine Dosis von 600 mg Ibuprofen sei in Deutschland aber nicht verschreibungsfrei. Bei einem geringeren Ibuprofengehalt von z.B. 250 mg könnte mit einem ibuprofensparenden Effekt argumentiert werden. Es wird weiterhin angemerkt, dass die Überlegenheit der Kombination gegenüber einer alleinigen Ibuprofengabe nur in einem recht kleinen Zeitfenster bestehen würde.

Darauf erwidert ein anderes Ausschussmitglied, dass als wesentlicher Effekt der Anteil der Patienten, die eine Redosierung benötigten, abnehmen würde. Zu der Frage der Wahl der Dosisstärke gibt zusätzlich das BfArM Auskunft beruhend auf den Zulassungsdaten.

Ein Ausschussmitglied äußert, dass die Kombination aus Ibuprofen und Coffein in der Kurzzeitanwendung positiv zu bewerten sei, dies auch im Vergleich zu anderen Therapieoptionen. Ein anderes Ausschussmitglied äußert Zweifel, ob die Freistellung ohne Daten zur Sicherheit erfolgen könne. Die Erhebung der Daten sei Aufgabe des Antragstellers. Darauf antwortet ein Ausschussmitglied, dass sich die Daten- und Studienlage zu Analgetikakombinationen mit Coffein sehr verbessert habe und es keine Daten gäbe, die belegten, dass der Coffeinanteil zu nennenswerten Sicherheitsproblemen führen würde.

Ein Ausschussmitglied stellt die Frage, ob eine zeitlich befristete Freistellung möglich wäre, in der dann die Sicherheitsdaten erhoben werden könnten. Der Vorsitzende antwortet darauf, dass es fraglich sei, ob die gewünschten Daten in einem begrenzten Zeitrahmen adäquat erhoben werden könnten. Ein anderes Ausschussmitglied merkt zur Dosisstärke an, dass die Dosis pro kg Körpergewicht entscheidend sei und nicht die pro Person.

Nach Beendigung der Diskussion wird abgestimmt. Zur Abstimmung stellt der Vorsitzende den Vorschlag des BfArM zur Positionsformulierung. Dieser entspricht inhaltlich dem des Antragstellers, orientiert sich im konkreten Wortlaut aber an bereits vorhandenen Positionsformulierungen zu Ibuprofen.

Abstimmung:
Der Sachverständigen-Ausschuss für Verschreibungspflicht empfiehlt mehrheitlich, den Antrag auf Entlassung aus der Verschreibungspflicht anzunehmen und die bestehende Position zu Ibuprofen in Anlage 1 der AMVV wie folgt zu ergänzen:
„Ibuprofen
[…]
- ausgenommen zur oralen Anwendung (in maximaler Einzeldosis von 400 mg und in einer maximalen Tagesdosis von 1200 mg) in Kombination mit Coffein (in maximaler Einzeldosis von 100 mg und in einer maximalen Tagesdosis von 300 mg), zur Behandlung von akuten mäßig starken Schmerzen bei Erwachsenen -“

TOP 9 Verschiedenes

Nach der Abstimmung stellt der Vorsitzende fest, dass somit alle Tagesordnungspunkte abgeschlossen seien und beendet die Sitzung. Er bedankt sich für die inhaltliche und organisatorische Vorbereitung der Sitzung sowie die Diskussionsbeiträge und verabschiedet die Anwesenden.


Termin der 79. Sitzung:
16. Januar 2018
BfArM, Bonn

Sitzungsort: BfArM, Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3, 53175 Bonn

Alternativ zur Online-Version können Sie hier die pdf-Version des Protokolls herunterladen:

Anlagen:

Präsentation zu TOP 4 BfArM
Präsentation zu TOP 5 BfArM
Präsentation zu TOP 6 BfArM
Präsentation zu TOP 7 BfArM
Präsentation zu TOP 8 extern
Präsentation zu TOP 8 BfArM
Empfehlungen zur Änderung der Arzneimittelverschreibungsverordnung (AMVV) (zu TOP 4, 5, 7 und 8)
Stand 05.09.2017