Formblatt für den Änderungsindex der Basiszulassung

Arzneimittelname	
     	

Zulassungsnummer (ZNR)	
     	

EU-Verfahrensnummer:	
     	

Datum der Zulassung:	
     	

	

Chronologische Zusammenstellung aller durch Änderungsanzeigen/ Variations oder Auflagenerfüllung erfolgten Änderungen seit der Erteilung deR nationalen Zulassung der basiszulassung

Datum der Änderungsanzeige/ Variation	
Abschluss	
Kurzbeschreibung der Änderung	

     	
     	
     	

     	
     	
     	

     	
     	
     	

     	
     	
     	

Weitere Änderungen sind nach gleichem Schema anzugeben (ggf. Tabelle erweitern).