Aufklärungsbogen - männliche Patienten

Aufklärungsbogen für männliche Patienten zum Therapiebeginn mit Thalidomid 

Dieser Aufklärungsbogen muss für jeden männlichen Patienten vor Beginn seiner Behandlung mit Thalidomid ausgefüllt werden. Der Bogen ist in der Krankenakte aufzubewahren, eine Kopie ist dem Patienten auszuhändigen.

Ziel dieses Aufklärungsbogens ist der Schutz des Patienten und eines ungeborenen Kindes, indem sichergestellt wird, dass der Patient das Risiko der Teratogenität (fruchtschädigende Wirkung) und anderer mit der Einnahme von Thalidomid in Zusammenhang stehender Nebenwirkungen vollständig versteht und ausreichend darüber informiert ist.

Dieser Aufklärungsbogen ist kein Vertrag und entbindet niemanden von seiner / ihrer Verantwortung hinsichtlich der sicheren Anwendung von Thalidomid und der Verhinderung einer Schädigung ungeborener Kinder.

Warnhinweis

Schwere lebensbedrohliche Missbildungen:
Wird Thalidomid während einer Schwangerschaft eingenommen oder kommt eine Schwangerschaft durch Sperma eines mit Thalidomid behandelten Mannes zustande, kann es zu schweren Missbildungen oder zum Tod des ungeborenen Kindes führen.

Angaben zum Patienten

Vorname		
Nachname		
Geburtsdatum		
Datum der Aufklärung		

Aufklärungsbogen - männliche Patienten

Bestätigung des Patienten

Bitte lesen Sie den folgenden Text sorgfältig durch und bestätigen Sie anhand Ihres Namenskürzels in dem dafür vorgesehenen Feld, dass Sie der jeweiligen Aussage zustimmen.

	Namenskürzel	
Ich weiß, dass es bei der Anwendung von Thalidomid zu schweren Missbildungen bei ungeborenen Kindern kommen kann. Ich wurde von meiner Ärztin/meinem Arzt gewarnt, dass ein hohes Risiko besteht, dass es bei einem ungeborenen Kind zu Missbildungen oder sogar zum Tod kommt, wenn eine Frau während der Schwangerschaft Thalidomid einnimmt oder während der Einnahme von Thalidomid schwanger wird oder eine Schwangerschaft durch Sperma eines mit Thalidomid behandelten Mannes zustande kommt.		
Meine Ärztin/mein Arzt hat mich darüber informiert, dass ich beim Geschlechtsverkehr ein Kondom verwenden muss, wenn meine Partnerin schwanger ist oder schwanger werden könnte und keine zuverlässige Verhütungsmethode anwendet. Meine Ärztin/mein Arzt hat mir auch mitgeteilt, dass ich Einzelheiten zu den bei einer Behandlung mit Thalidomid geeigneten Verhütungsmethoden in der Patientenbroschüre finde, die sie/er mir ebenfalls aushändigt und die zu dem vorgeschriebenen Schwangerschafts-Präventionsprogramm gehört.		
Ich weiß, dass ich meine Ärztin/meinen Arzt informieren muss, wenn ich glaube, dass meine Partnerin schwanger sein könnte.		
Ich weiß, dass ich mir verschriebene thalidomidhaltige Arzneimittel an keine andere Person weitergeben darf.		
Ich habe die Thalidomid-Informationsbroschüre für Patienten gelesen und verstehe deren Inhalt einschließlich der Informationen über andere mögliche gesundheitliche Probleme (Nebenwirkungen), die durch die Einnahme von Thalidomid verursacht werden können.		
Ich weiß, dass ich während der Behandlung mit Thalidomid und in der ersten Woche nach Abschluss der Behandlung kein Blut oder Sperma spenden darf, um schwangere Frauen und deren ungeborene Kinder nicht zu gefährden.		
Ich verpflichte mich, nach Abschluss meiner Behandlung alle nicht verwendeten thalidomidhaltigen Arzneimittel umgehend an meine Apotheke zurückzugeben.		

Bestätigung des Patienten

Mit meiner Unterschrift erkläre ich, dass

a)	ich diesen Aufklärungsbogen gelesen, insbesondere die mit einer Einnahme von Thalidomid verbundenen Risiken verstanden habe und die im Rahmen einer Therapie mit Thalidomid notwendigen Vorsichtsmaßnahmen akzeptiere,

bzw.

Aufklärungsbogen - männliche Patienten

b)	mir dieser Aufklärungsbogen, insbesondere die mit einer Einnahme von 
Thalidomid verbundenen Risiken von meiner Ärztin/meinem Arzt erläutert wurden, ich diese Erläuterungen verstanden habe und die im Rahmen einer Therapie mit Thalidomid notwendigen Vorsichtsmaßnahmen akzeptiere.

Ich werde die Anforderungen des Schwangerschaftspräventionsprogramms einhalten und stimme der Einleitung der Behandlung mit Thalidomid durch meine Ärztin/meinen Arzt zu.

Datum				Unterschrift des Patienten

Bestätigung der verschreibenden Ärztin/des verschreibenden Arztes

Ich habe dem oben genannten Patienten die Art, den Zweck und die Risiken der Behandlung mit Thalidomid, insbesondere die Risiken für gebärfähige Frauen, vollständig erklärt und den Eindruck gewonnen, dass er den Inhalt dieses Aufklärungsbogens verstanden hat. Ich werde alle meine Verpflichtungen und Verantwortlichkeiten, die ich als Ärztin/Arzt bei der Verordnung von Thalidomid habe, erfüllen.

Angaben zur verschreibenden Ärztin/zum verschreibenden Arzt 

Vorname		
Nachname		

	
Datum			Unterschrift der Ärztin/des Arztes