Checkliste - gebärfähige Patientinnen

Checkliste für gebärfähige Patientinnen zum Beginn der Behandlung mit Thalidomid 

Angaben zur Patientin

Vorname		
Nachname		
Geburtsdatum		
Datum der Aufklärung		

Checkliste
	Bitte ankreuzen	

Überweisung zur Abklärung der Empfängnisverhütung
	ja	nein	

Überweisung zur Abklärung der Empfängnisverhütung erforderlich

Überweisung zur Abklärung der Empfängnisverhütung erfolgt

Überweisung zur Abklärung der Empfängnisverhütung abgeschlossen

Die Patientin stellt seit mindestens vier Wochen eine wirksame Empfängnisverhütungsmethode durch folgende Maßnahme sicher

	

Schwangerschaftstest
	Bitte ankreuzen	

Negativer Schwangerschaftstest vor Beginn der Behandlung

Checkliste - gebärfähige Patientinnen

Fortsetzung Checkliste

Die Patientin wurde aufgeklärt
	Bitte ankreuzen	

… über das potentielle teratogene Risiko für das ungeborene Kind.

… über die Notwendigkeit einer zuverlässigen Empfängnisverhütung
-	während der letzten vier Wochen vor dem Beginn der Behandlung
-	für die gesamte Dauer der Behandlung, auch während einer Therapiepause,
-	während der ersten vier Wochen nach Beendigung der Behandlung
oder alternativ
… über die Notwendigkeit des absoluten und ununterbrochenen Verzichts
     auf jeglichen Geschlechtsverkehr während der Behandlung.

…, dass sie selbst bei Vorliegen einer Amenorrhoe die Hinweise zur Kontrazeption beachten muss.

… über die potentiellen Folgen einer Schwangerschaft und die Notwendigkeit, die Behandlung unverzüglich abzubrechen und sofort ärztlichen Rat zu suchen, falls die Möglichkeit einer Schwangerschaft besteht.

…, dass sie das ihr verschriebene Medikament nicht an andere Personen weitergeben darf.

…, dass sie nicht verwendete thalidomidhaltige Arzneimittel an ihre Apotheke zurückgeben muss.

…, dass sie während der Einnahme von Thalidomid und während der ersten Woche nach Beendigung der Einnahme kein Blut spenden darf.

	Bitte ankreuzen	

Ist die Patientin
	ja	nein	

… in der Lage, die Maßnahmen zur Empfängnisverhütung einzuhalten?

…einverstanden, vor Beginn der Therapie sowie während der Therapie alle vier Wochen einen Schwangerschaftstest durchführen zu lassen?