Checkliste - männliche Patienten

Checkliste für männliche Patienten
zum Beginn der Behandlung mit Thalidomid

Angaben zum Patienten

Vorname		
Nachname		
Geburtsdatum		
Datum der Aufklärung		

Checkliste

Der Patient wurde darüber aufgeklärt, dass
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… er während der gesamten Dauer der Behandlung, auch während einer
    Therapiepause, und während der ersten Woche nach Beendigung
     der Behandlung Kondome zu verwenden hat, wenn seine Partnerin
     schwanger ist oder schwanger werden könnte und sie keine zuverlässige
     Verhütungsmethode anwendet.		

…er ihm verschriebene thalidomidhaltige Medikamente nicht an andere Personen weitergeben darf.

… er nicht verwendete thalidomidhaltige Medikamente an seine Apotheke
    zurückgeben muss.

… er während der Einnahme von Thalidomid und im Laufe der ersten Woche
     nach Beendigung der Einnahme kein Blut und kein Sperma spenden darf.