Checkliste - nicht gebärfähige Patientinnen

Checkliste für 

nicht gebärfähige Patientinnen zum Beginn der Behandlung mit Thalidomid

Angaben zur Patientin

Vorname		
Nachname		
Geburtsdatum		
Datum der Aufklärung		

Checkliste

Eines der folgenden Kriterien ist erfüllt und legt fest, dass die Patientin NICHT gebärfähig ist:
	Bitte ankreuzen	

Das Alter der Patientin ist ≥ 50 Jahre und sie ist seit einem Jahr auf natürliche Weise amenorrhöisch (nicht durch eine Chemotherapie hervorgerufen)

Aus medizinischen Gründen (durch einen Facharzt für Gynäkologie bestätigt) wie z.B. vorzeitige Ovarialinsuffizienz

Aus genetischen Gründen wie z.B. XY-Genotyp oder Turner-Syndrom

Die Patientin wurde darüber aufgeklärt, dass
	Bitte ankreuzen	
… sie ihr verschriebene thalidomidhaltige Medikament nicht an andere
     Personen weitergeben darf. 		
… sie nicht verwendete thalidomidhaltige Medikamente an ihre Apotheke
     zurückgeben muss.		
… sie während der Einnahme von Thalidomid und während der ersten 
     Woche nach der Beendigung der Einnahme kein Blut spenden darf.